江西赣州石磊氟化工检修致1死1伤

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一、事故经过
       2020年1月2日,该公司无水氟化氢厂粗冷凝器内部管道腐蚀穿孔，停产检修，更换了粗冷凝器并检修整条粗冷循环系统。1月5日上午7时40分，技术部主任严延平发现一线粗冷循环系统两台水泵无法启动，机修班班长刘华、设备技术员胡湘宁确认循环水泵出现故障，严延平指令机修班班长刘华安排人员对该设备进行检修。
       2020年1月5日8时20分左右，机修班班长刘华安排机修工汪志文、刘正兴二人到一线粗冷循环系统水泵（B泵）进行检修作业。设备技术主管胡湘宁在机修工汪志文、刘正兴两人还未到现场的情况下先行到达作业现场，胡湘宁在未确认故障水泵（B泵）进出水管阀门关闭到位的情况下开始维修作业。8时30，汪志文、刘正兴两人到达了作业现场一同作业。在作业前未将池外两台循环水泵管路内的氢氟酸同时清理或置换，胡湘宁、汪志文、刘正兴均未按要求穿戴劳动防护用品。9时12分，公司无水氟化氢厂副总经理文兵斌到达现场察看检维修作业，文兵斌未穿戴任何劳动防护用品并违章进入作业区域近距离察看。9时13分，胡湘宁和汪志文两人将故障水泵（B泵）泵盖撬开时，连接处喷出大量含有氢氟酸的循环水，并直接喷射到近距离察看且未穿戴任何防护用品的文兵斌脸部及嘴上、少量溅到汪志文脚上，文兵斌、刘正兴、胡湘宁、汪志文等人迅速逃离现场。

二、救援情况
       文兵斌逃出现场后，立即到附近的卫生间用大量清水冲洗全身，9点15分文兵斌跑至安环部办公室使用药品去氟灵紧急处理；在服用牛奶后乘皮卡车至筠门岭卫生院进行紧急救治；9点56分乘坐会昌县人民医院救护车转送至会昌县人民医院接受治疗；12点30分左右经抢救无效死亡。
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三、事故原因
6 i( C6 N6 B6 n# v- ~/ Z       （一）事故直接原因
- k  Y$ S2 P) j. p! x. M       事故调查组通过深入调查和综合分析认定，检维修作业中，未按要求关闭循环水泵阀门，未佩戴劳动防护用品，违章冒险作业，导致大量含有氢氟酸的循环水直接喷射到正在察看的文兵斌的脸部及嘴上并溅到汪志文脚面，是事故发生的直接原因。
" h7 F* X2 K( L4 S- b+ ^' D; s+ J       （二）事故间接原因
; Y+ J# H: a- k0 s" a/ m- n       1. 企业主体责任履职不到位。江西石磊氟化工有限责任公司落实安全生产责任制不力，公司领导、相关管理部门及作业人员未有效履行安全责任制；员工未严格遵守安全生产法律法规、本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，检修现场管理混乱，未制定有效的安全防范措施和应急处置方案。
5 V$ v* O4 R- o6 l" y       2. 检维修作业制度执行不到位。未制定检维修方案，未明确安全措施和应急处置预案，未执行作业审批制度。
) T! ~* z/ X: c" o+ {. Y" O6 z       3. 安全风险识别不到位。在检修作业前未开展有效的安全风险辨识，对循环水泵管路内存在氢氟酸产生的后果认识不足，未对检修作业现场采取切实有效的安全防范措施；未监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。
6 x. p- Y* v: {6 Q6 b, V       4. 安全意识淡薄。企业安全管理人及作业人员安全意识淡薄，在未确认安全条件下及未按要求穿戴劳动防护用品情况下违章冒险检维修作业。