中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故

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一、事故经过
# p# \9 E6 _) [6 F       事故企业的1#双氧水装置的浓品生产装置可生产50%、60%、70%三种规格双氧水。2023年4月4日至25日生产50%双氧水。从25日开始生产70%双氧水时，发现产品浓度达不到要求，26日浓品生产装置停车，排查产品不合格的原因。事故发生前，已经排查拆装了部分设备，5月1日继续进行排查。
# S; n8 m2 B$ B; ^6 E: N) e       为了确定70%双氧水成品储罐中是否含油（工作液），双氧水公司副总经理杨夫东和工艺管理员范宗哲、设备管理员石金勇，于4月30日上午8时左右办理了70%双氧水成品储罐人孔打开作业票证（企业内部规定的作业审批），10时左右范宗哲与运行二班外操赵传仓通过打开的储罐人孔，发现罐内双氧水表面有浮油（工作液）。当日下午14时30分左右，杨夫东和范宗哲再次去现场查看后，确定清理浮油。下午14时57分，范宗哲电话通知运行二班调度葛令伟“人孔打开了，上面有油，已经向杨夫东部长汇报了，要求抽油”（抽油即为回收工作液），但当日下午葛令伟并未组织清理，而是于当晚21时30分许交接班时，向夜班值班调度于明浩交代了清油事项。
       4月30日21时30分许，于明浩根据葛令伟的交代，在交接班会议临近结束时，安排辛涛等3人负责回收浓品A罐的浮油（即工作液）。接班后，辛涛、王明琦、刘新凯按照工作要求，对氧化液、工作液、萃余液、萃取液、纯水、27.5%成品罐取样送检、现场巡查。5月1日凌晨4时前完成了第二次取样送检工作。
+ V7 Z$ m3 l0 P       5月1日凌晨4时26分许辛涛、王明琦、刘新凯找了三段PE黑色塑料管（内径DN25），用两个金属短管串联后，一端套在工作液配制釜B下部的导淋管上（位于装置一层，外径DN25），另一端伸进浓品A罐人孔抽取工作液。4时49分许，启动真空泵开始回收工作液；6时34分许，停运真空泵，关闭配制釜B底部的DN25倒淋阀；6时37分许，开启真空泵。在作业前，未按企业规程要求检查、清洗、排空工作液配制釜B内的物料。
4 d) n) x2 c/ o* C       6时49分许，作业人员将过路DN25硬壳PE管从接管处断开，接头留在路西，路面上DN25硬壳PE管移至路东，三人先后回到主控室吃饭，期间未停运真空泵。6时51分许，刘新凯先回到主控室，于明浩向其了解工作液回收情况，6时58分许，辛涛、王明琦回到主控室，于明浩再次向他们了解工作液回收情况。
       7时34分许，王明琦、刘新凯、辛涛先后离开主控室去1#装置；7时45分许，三人配合重新连好塑料管，期间于7时47分许关闭真空泵；8时16分许又开启真空泵，继续在浓品A罐抽取工作液；8时31分许，辛涛被叫去装置二层配合排查，王明琦、刘新凯继续作业。
       8时34分许，内操李荟在主控室发现工作液配制釜B温度上升，用对讲机通知辛涛，辛涛打开脱盐水阀门向釜内注水降温， 8时35分许，工作液配制釜B升温至55℃时报警，辛涛通过对讲机呼叫王明琦，同时从装置二层下至一层，发现配制釜B下部导淋管与软管连接处泄漏，即刻快速返回装置二层。此时，配制釜B顶部的玻璃视镜处已经开始向外高压喷溅柱状水雾，约10秒后发生爆炸（爆炸时间为北京时间8时36分32秒，DCS时间为8时37分56秒，此时工作液配制釜B温度显示68.69℃）。爆炸瞬间伴随明火、油烟、尘土腾空四散，爆炸产生的冲击波及设备碎片导致事故装置区部分设备、管线、框架等损坏，同时造成北侧聊城鲁西多元醇新材料科技有限公司中间罐区的丁醇储罐，以及丁/辛醇装置原料净化单元、中间罐区、管廊等设备设施可燃液体、可燃气体泄漏，并引发火灾，多元醇装置全线停车。

) K. U7 K& Z$ G- x二、救援情况
       事故发生后，企业立即启动应急预案，鲁西化工集团负责人带领相关人员立即赶赴现场查看事故情况，疏散现场人员，并安排人员对事发区域封闭警戒隔离。8时36分许，山东省危险化学品鲁西安全生产应急救援中心在听到爆炸声响后立即组织9部消防车25人赶赴事故现场开展救援，对着火设备和地沟流淌火进行扑救；8时48分，因现场火势较大，向聊城市消防救援支队请求支援。9时04分，消防救援支队20余部车辆和100余名指战员到场参与救援，对现场危险源进行监护，并封堵道路流淌水、排放残液，持续监测收集消防水，进行系统监控。同时，根据现场状况，对双氧水生产装置停车、采取充氮气等保护性措施。5月1日12时20分，经采取有效措施，现场明火被扑灭。聊城市在事故发生后，立即启动聊城市危险化学品生产安全事故应急预案，调集力量和装备，全力救治受伤人员，搜救失联人员，封闭管理事故现场，安排厂区技术人员进行工艺处置，紧急停车、关阀断料。对多元醇装置区和地面流淌火进行压制，对着火罐和邻近罐进行冷却，将多元醇成品罐防火堤内废液使用防爆隔膜泵输转至槽车进行倒运处置，同步清理地面障碍，同时启动聊城市应急医疗救援机制。据统计，此次事故应急救援先后出动消防车58辆、消防救援人员340余名、24台（套）救援设备，调集园区消防泡沫液60余吨，燃油2700余升，调派12辆救护车赶赴现场，出动急救人员36人次，调集医务人员60余人到岗，全力做好救治准备。组织国家级、省级安全专家对事故现场进行勘察10余次，分析事故原因，研判风险隐患并实时针对性调整救援方案。截止5月5日12时30分，完成人员搜救、事故现场地面清理工作。经对事故现场及周边大气环境、积水水质监测，所有大气监测点位均全部达标，事故废水均未外排，事故现场及周边区域水质均达标。
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三、事故原因
* `( t# U; W9 P0 p       （一）直接原因
       操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水；工作液配制釜内原存有的氧化液、地沟工作液中含有氧化铝粉末、钯催化剂粉末、灰尘等杂质；这些杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚相爆炸，造成工作液配制釜粉碎性解体。
       事故发生前，装置现场有3名操作人员正在进行工作液回收作业，另有事故企业负责人、工艺、设备和维保等9人正在排查浓缩工艺系统70%双氧水产品浓度不达标问题，并对现场安全措施进行检查和办理设备拆解、临时管线使用等检维修作业审批手续，存在多人聚集情况，造成重大人员伤亡。
% @, k, m* J9 t$ G       （二）管理原因
       1.双氧水公司
: R7 K7 G0 s: h; O. ~       ①风险辨识缺失。事故发生前，双氧水公司在首次开展70%浓度双氧水抽油（回收浓品A罐含双氧水的工作液）作业前，未按照省有关规定对生产工艺和作业活动进行全面风险排查和辨识，未辨识出该作业活动远高于以往27.5%、50%浓度双氧水抽油作业活动带来的双氧水分解、爆炸、火灾等风险，未制定相应的管控措施。双氧水公司将70%浓度双氧水抽油作业作为常规作业管理，未按照公司管理制度要求将其纳入非常规作业，实施重点关注，加强安全、质量、进度、现场和工作协调，导致作业过程安全风险不受管控。
       ②抽油作业管理混乱。针对抽油作业，未按相关标准制定安全操作规程，未详细说明作业过程中配制釜需要控制的温度、压力正常范围及抽油作业异常处置措施，致使事发前配制釜内存有大量含杂质的工作液。未按企业制度要求使用临时管线，未办理《临时管线使用许可证》，未确认作业安全条件，违规开展抽油作业。未按照企业制度要求对夜间抽油作业提级管理，未安排监护人进行全程监护。夜间带班人员未按规定落实带班职责，不掌握现场作业情况。
       ③违规开展检维修作业。检维修作业未认真落实国务院安委会办公室有关通报和企业制度要求，未严格控制作业风险区域人数，事故发生时作业风险区域人员达12人，导致事故伤亡人数扩大。检维修作业时，3名作业人员未按照省有关文件和企业制度要求佩戴人员定位卡进入生产区域，导致爆炸发生后，抢险救援不能及时确认伤亡人员的位置和数量。
+ R# D9 \! U$ X2 d% n' A6 E4 s2 L       ④工艺论证管理不到位。双氧水公司在双氧水质量提升项目办理相关安全生产审批手续阶段，提供的70%浓度双氧水工艺安全可靠性论证和连续运行证明材料不真实，违规取得建设项目安全审查和70%浓度双氧水安全生产许可。将事故配制釜的用途由配制工作液、洗涤工作液变更增加了回收成品罐工作液用途后，未履行工艺变更管理手续，未按国家有关标准变更特种设备使用登记。抽油作业主要为手动操作，自动化程度不高，未按照省有关文件要求提高自动化管理水平。
! n0 Z( x3 ]: P       ⑤安全教育培训不落实。部分安全教育培训情况未如实记录，培训记录表仅有人员签字，培训的时间、内容和考核情况均为空白。部分安全培训考试走过场，存在考试时同时发放试题和答案的现象。未认真落实师傅带徒弟制度，事故装置DCS操作人员实习期不满2个月独立上岗作业，不熟悉岗位安全操作规程。
       ⑥事故应急管理不到位。双氧水公司制定的应急预案针对性和可操作性不强，未辨识出抽油作业存在的配制釜超温、超压引发爆炸事故风险，未专门针对配制釜等危险性较大的生产设施编制现场处置方案。事故装置DCS操作人员未密切关注运行指标。事故装置DCS操作人员未密切关注运行指标，未对配制釜温度进行全程监控并及时发现异常升温情况，不熟悉事故应急处置措施，不了解配制釜内含70%双氧水的工作液升温速度过快可能带来的事故危害后果，未采取有效应急处置措施，第一时间撤离现场作业人员。