窑街煤电集团有限公司海石湾煤矿“6·27”运输事故

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一、事故发生经过
       2023年6月27日05时00分，掘进五队队长兰乾成、值班副队长范金龙组织召开班前会，跟班副队长剡袁争、班组长房生俊等9人参会，安排当班任务是出渣、喷浆、运料。会后9人陆续入井，掘进工韩晓栋、李斌配合单轨吊车司机姚俊俊使用单轨吊车转运装有沙子的矿车，在将两车沙子运至1100水平煤二层转载上山西侧掘进工作面卸载位置后，利用十字枕木法搭建了两组未固定的简易卸车平台。姚俊俊操作起吊阀下降起吊梁，待矿车前部碰头落在卸车平台枕木上后，又分别延长了两车的前部链条作为保险绳。姚俊俊将巷道掘进迎头方向的第一辆矿车尾部打包的链条一端摘钩后散落在倾斜巷道底板上；韩晓栋将第二辆矿车尾部的链条摘钩并回收固定在起吊梁上，随后和李斌前往后巷取铁锹等卸料工具。在安检员石永强的监护下，姚俊俊提升起吊梁使延长的两根链条拉紧，过程中起吊梁向左侧倾斜，姚俊俊随即停止操作，发现第一辆矿车尾部链条被矿车压住已绷紧。09时52分，姚俊俊从前方绕到矿车与带式输送机机架之间查看处理时，矿车突然侧翻将其挤压至机架上。
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+ X5 ^; l  Z3 u* n# x% L- P. i: A9 i二、事故救援情况
       石永强看见姚俊俊被倾斜的矿车挤压到机架上，立即呼喊其他人救援，现场人员卸除矿车内部分沙子后合力抬起矿车，将姚俊俊救出。09时58分，石永强向矿调度室汇报事故情况，接报后调度员向值班领导汇报事故情况并立即启动应急预案，姚俊俊被救援升井后送往兰州市第五医院。11时58分，经抢救无效死亡。

2 j7 ]! V9 Y+ b: P" G三、事故原因
/ P& y8 ?1 M+ \- \. S. u直接原因
/ g) \3 ^. ^9 z* L/ ?* p1 ~; u       使用单轨吊车在倾斜巷道下放装有沙子的矿车时搭设平台不牢固，矿车落地后在起吊梁 升起过程中因链条受力导致无法回收固定链条，单轨吊车司机违章进入矿车与带式输送机机 架之间查看处理时，被突然失稳侧翻的矿车挤压致死。
! R! \7 }  f, }2 j0 T! i间接原因
       1.现场安全管理不到位。现场安全管理人员督促落实《油页岩转载巷单轨吊机车安装运行 安全技术措施》《单轨吊车司机操作安全规程》不到位，对作业人员未搭设牢固平整的卸车 平台、未全部拆除链条回收固定而上升起吊梁、在矿车未完全落实于平台的情况下冒险进入 起吊梁两侧区域的行为没有及时制止。
       2.安全技术措施和操作规程不健全。编制的《油页岩转载巷单轨吊机车安装运行安全技术 措施》《单轨吊车司机操作安全规程》缺乏指导性和可操作性，未明确在斜巷使用起吊梁起 吊、下放矿车时搭设牢固平台的工作流程和安全注意事项，且审批把关不严。
1 R4 `% Z5 ]1 ^       3.安全教育培训工作不到位。岗位安全教育培训流于形式，未对单轨吊车司机岗位技能培 训情况进行综合考评，参加单轨吊车司机取证人员通过自我授课培训、自我考试取得操作 证；作业人员自主保安、互保联保意识差，处理起吊梁倾斜时安全确认不到位，对违章进入 危险区域的严重后果认识不足。
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