攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂“6·4”生产安全事故

Lucy

一、事故经过
8 ~7 S' n9 a9 P& y) Z3 z7 [! n       2020年6月4日8:00，炼铁厂点维一作业区皮带胶接一班在班组休息室召开班前会，班长杨红艳（男，40岁，本工种工龄22年）在会上对当班更换高炉原料12号转运站K207皮带作业进行了安排，作业小组针对作业内容填写《维护检修安全作业票》。8:30，班长杨红艳与李祖勇、范小军、白杰文、赵军5人开始做更换皮带准备工作。9:05左右，作业小组白杰文、赵军、罗兴贵、杨红艳、王煜锋5人由西向东并排站在新备品皮带卷（宽1.2米×长100米，重约2吨）后面，一起将该皮带卷从K206皮带东侧由机尾向机头人工滚动推运，在皮带卷滚动到检修孔盖板上时，杨红艳紧跟皮带卷后面继续推动，其余4人没有跟随，检修孔上的盖板突然坍塌并坠落，跟在皮带卷后面的杨红艳随皮带卷和3块盖板一起坠落至下层G601皮带机平台地面（坠落高度11米）。

二、救援情况
       事故发生后，现场职工范小军立即向胶接组组长贝俊报告，白杰文打“120”医院急救，并按照规定逐级向作业长、厂安全环保室、厂领导、厂调度室、攀钢钒公司、攀钢集团公司，以及攀枝花市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局等部门上报事故情况。9:20，攀钢医院急救车赶到，9:30，杨红艳到达攀钢总医院进行抢救。6月4日10:20，经攀钢总医院抢救无效，杨红艳被宣布死亡。市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局向阳派出所接报后，相关人员立即赶赴事故现场进行查看，并对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

% I+ d' P. T" \2 t5 `  T! A三、事故原因
       事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因如下：
6 g' Q/ }( `5 ^4 R9 M& j! C       （一）直接原因
在高炉原料12号转运站K206皮带机东侧尾部人工滚动推运重约2吨的备品皮带卷过程中，当皮带卷滚动到检修孔孔盖板上时，由于检修孔盖板上承重槽钢已被割断损坏，盖板不能承受皮带重量，致使检修孔盖板塌陷并坠落，紧跟皮带卷的杨红艳随皮带卷和盖板一起从检修孔坠落到落差11米的下平台，是事故发生的直接原因。
       （二）间接原因
       1.作业前安全检查确认不到位。杨红艳，作业现场负责人（炼铁厂点维一作业区皮带胶接一班班长），安全意识淡薄，作业前未对检修孔盖板检查确认，就组织人员进行人工滚动推运皮带，违反了《维护检修安全作业票》中安全措施第7条规定：“作业前对现场的梯子、栏杆、平台、箅子板和盖板检查确认，临时搭设的作业平台、栏杆等安全防护设施安全可靠” 的规定，未检查发现胶皮遮盖下的原搭设在检修孔盖板上用于承重槽钢已被割断损坏，导致事故发生。
8 M- l- E# p. H       2. 设备设施日常管理不到位。
       炼铁厂设备室违反了《炼铁厂安全生产责任制》第10条第3款“负责全厂各种设备、设施和工业建筑物及其附属设施等按规定定期检查（或检测、检验）、正常运行和安全使用，厂级及以上的设备隐患整治及安全生产管控。”的相关规定，在高炉原料12号转运站皮带除尘系统改造并拆除检修孔下方除尘器后，对已失去设计功能的附属设施检修孔，未及时组织进行评估和封闭，对该区域设备设施安全条件符合性的管理不到位。是导致该起事故发生的间接原因。
       铁协分公司违反了《安全环保协议》中“乙方的权利和义务”第二条第11款“除因联系工作外，乙方人员应在其安全环保管理责任区、甲方指定的生活区内活动，不得擅自进入甲方的其它区域，更不得以任何借口损坏、拆卸、挪用、操作（触动）甲方的安全环保设施、生产机电设备和机具材料等”的相关规定，其维检作业区为检修维护下方的除尘器，需要切割断盖板上的槽钢，才能打开盖板使用检修孔开展作业，作业后却未及时恢复焊接槽钢，也未将相关情况向炼铁厂设备管理部门汇报，造成事故隐患；也未将盖板及槽钢纳入安全设施进行检查，造成安全设施不能发挥作用，是导致该起事故发生的间接原因。
       3.发包方与承包方共同作业区域内双方管理衔接不到位。
9 l' l* b& a( s4 o       炼铁厂点维一作业区负责在更换K207皮带作业需要盖板承担约2吨皮带重量，在盖板上增加两根槽钢提高盖板承重能力，两根槽钢属于更换皮带作业的安全设施。发包方炼铁厂在明知将槽钢直接焊接在孔盖板上会影响除尘检修，也未向承包方铁协分公司通报相关情况和进行安全交底，从而埋下了事故隐患；日常皮带机设备点检、维修没有将其纳入维护项目。炼铁厂对铁协分公司落实隐患排查治理工作的督促检查不到位。
4 k0 A7 w) u* b0 \# ^  z9 L       铁协分公司下属维检作业区是检修孔唯一使用单位，检修孔属除尘器维护检修附属设施， K206皮带东侧的检修孔设计安装的盖板，是便于岗位人员通行，防止人员发生坠落伤害的安全设施，在除尘器检修作业时（近3年共计154次检维修作业），对使用的附属设施的安全生产管理职责落实和安全检查不到位。
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