攀枝花市大西南实业有限公司“9.24”生产安全事故

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一、事故经过
" x, U5 y& f8 I) M       2019年9月24日08时00分，造型工段甲班做好接班后，按照工作安排，宁鸿鹄进行造型板余砂吹扫常规作业。17:30分左右,大西南实业公司铸造车间落砂班班长纳永禄发现生产线停止运行,便到造型岗位察看情况,走到分箱机时,发现造型岗位宁鸿鹄被压在非工作区域分箱机机械手(机械手抓取有空砂箱)与砂箱辊道之间。纳永禄立即跑到造型控制室呼救,发现造型控制室无人回应（造型控制室值班人员造型班大班长缪成元正在浇注控制室）,便跑到熔炼岗位向正在该岗位的车间主任宋茂文报告。宋茂文接到报告后立即跑向造型岗位,同时打电话给造型班大班长缪成元,正在车间现场值班室的缪成元接到电话后立即跑到造型岗位,发现造型线设备处于正常运行操作状态（控制造型线分箱机机械手的KT5控制柜显示设备无故障）,立刻操作设备将移箱机机械手(抓着砂箱)从宁鸿鹄身上移开,宋茂文和纳永禄一起将宁鸿鹄抬到造型岗位空地上后,马上拨打120急救电话,同时将情况报告给公司董事长宋东波、生产副总经理宋健和其他管理人员。

二、救援情况
       17时50分左右，金江铁路医院120救护车到达现场并立即实施抢救，经现场急救处理后送往攀枝花市第五人民医院，18时20分左右送达第五人民医院，最终因抢救无效，于19时15分宣布死亡。
* V& W0 _# M* ]" z4 W/ \事故发生后,大西南实业公司在厂所有领导立即赶往现场组织救援,19时11分以电话和短信的方式向钒钛高新区应急管理和生态环境局和公安局等相关部门报告了情况。接到报告后，钒钛高新区应急管理和生态环境局相关负责人先后赶到事故现场，进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查、停止作业等意见和工作要求。
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$ d& H. K7 R4 C% P! D三、事故原因
       事故调查组依法对事故现场进行了勘查，及时提取了相关证据材料，对事故相关人员进行了调查询问，经过分析讨论，认定了事故原因和性质。
       （一）直接原因
       大西南实业公司工人宁鸿鹄穿越安全防护栏进入非工作区域，被压在分箱机机械手与砂箱辊道之间，造成挤压死亡。  
' Q" a/ A  ]2 H8 ~1 J# ^( N       （二）间接原因
       1.安全生产责任制不健全，制度不完善。大西南实业公司董事长（总经理）安全职责缺少“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”“保证本单位安全生产投入的有效实施”“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”等法定职责；大西南实业公司安全教育培训制度对新职工三级安全教育培训时间规定“不少于24学时”不符合“金属冶炼生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时”的法定要求。   
3 z0 {0 ]4 I) {' U8 A0 R! j9 }1 A       2.安全生产教育培训不到位。大西南实业公司主要负责人宋东波、分管安全负责人宋健未按规定取得安全生产知识和管理能力考核合格证；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对职工的安全教育、培训考核针对性不强，大西南实业公司对新职工三级安全教育培训只有16学时，不符合公司教育培训制度规定“不少于24学时”和金属冶炼生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时要求，从而导致职工对作业环境存在的危险有害因素不清楚，对设备故障状态相关规定不知晓，对设备故障检修安全操作规程不熟悉。
) q. \- D/ F! h% ]) j" H       3.隐患排查治理不到位。大西南实业公司未严格按照公司隐患排与治理制度定期开展隐患排查，未建立隐患治理台账。对工人宁鸿鹄穿越安全防护栏进入分箱机危险部位的违章行为，没有及时制止和纠正。
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