浙江宁波江宁化工窒息3人死亡

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一、事故经过
( i& l" Q4 K) U5 \' o       7月25日23:00顺酐车间3号反应器（以下简称3号反应器）开始装填催化剂，因催化剂要保持干燥，需向反应器通入仪表风，江宁公司操作工向某和常某打开连接反应器的仪表风管道阀门，仪表风不能进入反应器，就临时用橡胶软管从软管站将仪表风接入3号反应器（7月26日发现，连接4台反应器的仪表风管道均被短接，顺酐车间主任邱某安排人员将1号、2号、4号反应器仪表风管道短接更换）。
2 I* f1 j- ]1 U9 b       8月1日 3号反应器催化剂装填完毕。
7 @3 L1 \0 }' B& H# h2 [       8月2日 华谊公司安排人员对3号反应器上封头进行吊装和焊接作业。
       8月5日15:00，3号反应器上封头焊接作业完成。
- i" [) q2 v0 M# l" L9 F) x       8月4日 华谊公司江宁顺酐项目现场负责人吕某与精通公司总经理陈某联系，要求对顺酐车间4台反应器上封头焊缝进行无损检测。
       8月4日 陈某通过精通公司办公室主任郑某手机与华安公司总经理张某取得联系，商谈江宁公司反应器上封头焊缝射线检测事宜，张某要陈某与华安公司宁波工程部经理郎某联系，并告知其联系电话，陈某将郎某联系电话告知吕某，让吕某直接和郎某联系。
       8月4日下午吕某与郎某取得联系并约定8月5日8时到江宁公司查看现场。
1 i2 y9 y3 {% e$ r+ R$ g       8月5日8:30华安公司郎某、郑红某在吕某的带领下到顺酐车间查看2号、3号反应器后，郎某提出拍一张片50元，吕某同意。随即，郎某、郑红某、吕某3人一起到江宁公司生产部副经理郑某办公室，提出在5日20时到6日6时对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业的申请，郑某同意，并让人起草通知，将射线检测作业的时间、地点和注意事项告诉主控室总调度和其他相关人员。
3 h; ~+ t5 t0 b$ u0 z2 f       8月5日20:00郑红某（无损检测人员，持RT（射线检验）中级证书，证书编号：330821198412190014）与张孟某（辅助工）、张国某（辅助工）、张志某（辅助工）一起到江宁公司顺酐车间对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业。
       8月6日4:00射线检测作业完成。
       8月6日早上郑红某通知吕某有11张底片对应的焊缝缺陷需要返修、复拍（其中3号反应器6张），吕某立即安排人员返修，并通知郑红某和生产部副经理郑某，射线检测时间安排在6日20时到7日6时；生产部副经理郑某又让人起草了射线检测作业通知，告知主控室总调度和相关人员。
       8月6日15:00华谊公司焊接人员完成对焊缝的返修工作。
       8月6日17:30江宁公司顺酐车间主任邱某指派顺酐车间气相侧操作员何某检查顺酐反应器仪表风流量，要求仪表风流量不小于320（单位：Kg/H，1.25Kg/Nm³）。
       8月6日18:26何某叫上气相侧操作员刘某一起去顺酐车间检查反应器仪表风流量，两人来到反应器三楼未找到仪表风流量计，即下到一楼，发现1号、2号反应器仪表风流量均大于320，两人来到3号反应器，看到流量计显示为0，刘某尝试徒手将阀门打开未果，遂去附近寻找扳手，何某在刘某找扳手期间（约2分钟左右），徒手打开了阀门（实为氮气管道阀门），并将流量调整到320以上，告知刘某已调好，两人随即到4号反应器检查仪表风流量，发现流量太大就将阀门调小，完成巡检工作后，两人回到主控室。
" u( n3 j: n1 ]       8月6日20:01华安公司张某带领张国某、张志某到顺酐反应器现场进行射线检测作业。
* N$ d# `! j' J$ i& U" e" s* R       8月7日7:40邱某上班途中接到在江宁公司进行吊装作业的中国化学工程第十四建设有限公司柯某电话，反映射线检测作业设置的警戒线仍未撤走；邱某给主控室总调度汤某打电话询问，得知联系不上检测人员。
/ x* f; A% R# R% H       8月7日7:50邱某到达主控室后，得知仍未联系上检测人员，即让汤某联系生产部副经理郑某，自己立即赶往顺酐车间反应器现场查看。
) ^# d  S9 h1 Q: u6 ^: y       8月7日8:01在顺酐车间楼下与郑某相遇，即一起来到顺酐车间三楼反应器上封头处，发现张孟某、张国某、张志某3人倒在3号反应器内管板平台上，邱某立即打电话给主控室总调度要求送空气呼吸器到现场，生产部副经理郑某立即通知附近作业人员帮助施救。
       8月7日8:16江宁公司员工将3人抬出送往镇海炼化医院，经抢救无效死亡。

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二、救援情况
; n8 T% S3 q  m- [       8时01分，在顺酐车间楼下与生产部副经理郑某相遇，即一起来到顺酐车间三楼反应器上封头处，发现张孟某、张国某、张志某3人倒在3号反应器内管板平台上，邱某立即打电话给主控室总调度要求送空气呼吸器到现场，生产部副经理郑某立即通知附近作业人员帮助施救。8时16分，江宁公司员工将3人抬出送往镇海炼化医院，经抢救无效死亡。8时22分，顺酐车间班长宋某在生产部经理帅某要求其检查是否有氮气窜入反应器的过程中，将3号反应器氮气管道阀门关闭。7日晚，邱某在3号反应器氮气管道和软管站仪表风阀门增挂禁动牌。

. Q0 I/ k3 q2 r1 j5 C2 `* a三、事故原因
6 {! o( q. b# |( p/ u3 `+ `1、直接原因
+ @3 i) y1 H$ Z" z9 Q       与反应器连接的氮气管道未安全隔绝，气相侧操作员误开氮气管道阀门，将氮气通入3号反应器中，导致无证射线检测作业人员违章进入3号反应器内缺氧窒息死亡。
  P2 [7 f# J! \9 S/ E4 A2、间接原因
       ①安全管理责任不落实。江宁公司未与华谊公司签订安全管理协议，精通公司未与华安公司签订安全管理协议；精通公司、华谊公司和江宁公司未全面履行对相关方统一安全管理协调职责，安全管理责任未有效落实。
       ②对相关方安全管理缺失。江宁公司未对射线检测作业人员进行教育培训；华谊公司未督促精通公司与华安公司签订分包合同及安全管理协议；精通公司未派员对射线检测作业现场实施有效管理，未对华安公司的检测质量进行监督。
       ③安全管理规章制度和操作规程未落实。华安公司未提供射线检测作业方案，未提出受限空间作业许可要求，未落实受限空间作业操作规程，射线作业人员无证上岗；精通公司未索要并审核射线检测作业方案，未对现场检测人员资质进行审核把关；华谊公司未索要并审核射线检测作业方案，未对现场检测人员资质进行审核把关；江宁公司未索要并审核射线检测作业方案，未执行外来人员管理制度，未按规定办理作业许可。
) w  o% A* G1 Q6 \; o: y7 |5 D5 r       ④从业人员安全教育和培训不到位。华安公司对张孟某、张志某、张国某安全教育培训不到位，安全意识淡薄；江宁公司对员工的培训缺乏针对性和有效性，操作人员对现场工艺流程、设备设施不熟悉。
4 m8 J2 I& Z* L; v       ⑤作业现场管理不到位。江宁公司未对3号反应器氮气管道实施有效隔绝，未按规定对设备设施、管道进行标识，未对重要管道阀门进行挂牌管理。
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