宁夏石嘴山金海阳光公司爆炸2死2伤

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一、事故经过
2 m# G- V, l. [; j8 ~       7月26日10点30分左右，宁夏金海阳光生物科技有限公司单氰胺车间将4号生产线停车后对设备管线进行改造，然后继续进行蒸发浓缩，操作工关闭真空泵、蒸发器、打料泵等设备，并将其单氰胺液体临时存放在4号积液罐内。12点20分，当班班长带领两名职工准备将4号积液罐的料液调入1号、2号生产线的冷冻锅进行储存。现场一名操作工、一名中控工到4号积液罐处准备连接临时管线时，4号积液罐突然发生爆炸，2人经抢救无效死亡，2名救援人员轻伤。

二、救援情况
2 D- L2 N" P, y* L. t       宁夏精细化工基地管委会主要领导接报后立即赶往事故现场，同时管委会主要领导打电话向平罗县人民政府及相关部门报告事故。车间主任刘金昌、副主任孙立国迅速组织人员将马米爱、黄小霞2人抬出车间，同时，电工沙波拨打了120急救中心电话。
       13时15分左右，120急救车辆到达现场，在场人员将马米爱、黄小霞2人抬上急救车送往石嘴山市第一人民医院进行抢教；15时40分左右，因2人伤势过重抢教无效死亡。
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  r4 O* m" U6 L1 a1 Z# i三、事故原因
3 k& W( F" c! w: Y       (一)直接原因
, U' r3 n) `* G3 q+ g; p. a1 w' V       单氰胺在43℃时会与水完全溶解，对水溶液的PH值非常敏感，并且单氰胺含有氰基和氨基，都是活跃基团。由于25日夜班在对#4单氰胺生产线积液罐内约2.4m²单氰胺溶液已经蒸发12个小时后，随着蒸发浓缩单氰胺的浓度升高，少星的钙粒子包含在单氰胺中性溶液中，在高浓度的浓缩过程中逐渐和氰胺发生反应，产生碱性物质，此时PH值逐步升高，单氰胺溶液酸性变弱。
$ Z9 E0 D4 c7 W# y8 v       7月26日早班又对#4单氰胺生产线积液罐内水溶液继续进行蒸发浓缩，当单氰肢浓度达到60~70%时，促使积液罐内温度持续上升，进而加剧单氟胺自聚反应，单氟胺在温度高于45℃时迅速转变为双氰胺，同时发生分解放出氨气、二氧化碳、水蒸气等，当积液罐中的氢气浓度聚集达到爆炸极限15%~28%,而此时真空泵处于关闭状态，该积液罐内部短时间仍然处于负压状态，当积液罐内部的氨气、二氧化碳含量增大，当压力大于外部大气压时，积液罐上部设置的DN50泄压管道封口胶垫脱落，积液罐内部此时与大气联通，空气进入积液罐内，形成爆炸性混合气体，是造成本次事故发生的直接原因。
       (二)间接原因
       1.阳光生物公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律法规，安全生产主体麦任不落实，对单氧胺水溶液的蒸发浓缩工艺认识不足，未严格区分低浓度和高浓度单氰胺水溶液的蔡发浓缩工艺控制参数，对在生产高浓度单氧胺水溶液过程中容易发生的副反应及能够产生有毒可燃气体的认识不到位，未对积液罐温度、压力等数据未采取有效的监测报警手段。
       2.冒险作业。在7月26日早班接班时，因单氰胺#4生产线积液理上的液位计所显示的刻度没有达到60%单氰胺水溶液工艺指标要求，当班班长和操作工没有按照阳光生物公司制定的蔡发工段工艺控制要求，仍然对单氧胺#4生产线积液罐内单氧胺水溶液继续蔡发多达2个小时，致使该积液罐内温度持续上升。
       3.违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，阳光生物公司主要负责人吴天伟擅自决定投料试车；并且在产品工艺指标不台格的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下。又再次组织生产质量更高要求的产品。
       4.违观投料试车。阳光生物公司未严格按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》(国家
/ g7 z8 I+ X3 Q0 c" k安监总局令第45号)、《化学工业建设项目试车规范》(HG20231-2014)等法律法规及规范的规定，组织专家对单氟胺装置投料试车方案进行论证和生产现场条件确认，未成立投料试车管理组织机构，未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。
8 p* _1 V% i: M, c+ a       5.技术交底不清楚。7月25日夜班#4生产线所使用的母液为48%和15%单氧胺水溶液的混合料，而48%单氰胺水溶液中双氧胺浓度达6.72%,在蔡发1个班次12小时后，于26日早班交接班时，又没有具体说明上一班次生产情况，造成当班操作人员仍然按照30%单氰胺水溶液计算需要蒸发达到的刻度值(之前，单闻胺车间有过13、14个小时蒸发的生产记录)。
) ]4 e& x% W  U; [( x2 t       6.违法建设。阳光生物公司在未取安监部门核发的危险化学品建设项目安全设施设计专篇意见书的情况下，擅自开工建设和进行设备设施安装。
       7.安全防范措施不到位。对单氟胺水溶液蔡发浓缩过程中伴随的副反应认识不足，没有制定处理工艺异常的具体措施，蔡发器的液相、气相温度的监测只在现场通过数字表显示，当温度超过限值后，现场也没有报警提示。单氧胺水溶液蔡发刻度计算公式为经验公式，没有者虑生产蒸发浓缩过程中双氧胺的含量。
( x+ _& R/ w, Q; a  l       8.未按要求施工安装。在单氰胺生产设备设施选型上存在随意性大，积液提设计要求材质为搪玻璃，实际上选用的为不锈钢材质；中控室在设计图纸中显示不在单闻肢车间内，但是在施工过程中阳光生物公司擅自将中控室设置在单闻胺车间内西北角。
- W# o2 i7 q8 Q       9.安全教育培训流于形式。所聘请的生产技术人员及管理人员均没有从事过单氰胺的生产经验，组织对新入厂从业人员的安全教育培训，仅仅停留在法律法规及危险化学品安全常识等内容的培训，没有考虑从业人员的接受能力，也未安排从业人员到同类企业进行岗位操作技能培训
       10.安全管理制度不落实，安全管理制度不健全，安全生产麦任制不完善，没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操作规程印发至车间及岗位操作工，并且出现多个版本的控制参数，没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。

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