广西贵港钢铁集团有限公司“7•28” 机械伤害事故

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一、事故经过
8 l3 g* D/ K( ^8 P7 `2 H4 j       2018年7月28日凌晨3时50分左右，贵钢公司炼铁厂3#高炉水渣吊吊车操作工徐务嫦发现水渣吊钢丝绳有异常，向厂调度中  心报修，值班电工组长陈路秋派谭德运和黄凯杨两名值班电工去吊车处维修调校卷扬机限位。黄凯杨先负责维修，谭德运负责监  护，在黄凯杨维修未达效果的情况下，安全监护人谭德运替换黄凯杨进入吊车小车内进行调校，黄凯杨在旁边进行监护，谭德运  调校结束后，谭德运和黄凯杨撤出安全平台，谭德运告诉黄凯杨说可以试机，黄凯杨关闭起重机走台上的舱口安全门和检查吊车  驾驶室门后，进入吊车驾驶室告诉徐务嫦试机，4时50分左右徐务嫦打铃开始试机，随即看见有人掉落到吊机抓斗的滑轮组上，徐 务嫦立即打电话向厂调度中心报告，黄凯杨打电话向电工值班室报告，当晚值班的炼铁厂工会主席朱乃承赶到事故现场，将谭德  运从吊车抓斗上救下来后，发现谭德运伤势严重，腹部有较多血迹，立即通知职工医院抢救，并拨打“120”求救和“110”报警。5时20分左右，救护车到达事故现场进行救治，5时50分谭德运因伤势过重，抢救无效死亡。

二、救援情况
7 C7 K* U/ P# w) S  O) ^       事故发生后，贵钢公司董事长蒋耀生和安环部部长黄泽喜赶到事故现场组织救援，并按程序上报贵港市安监局、工信委和港 北安监局。贵港市安监局、工信委和港北安监局有关领导迅速赶往现场，指导事故处置工作，要求贵钢公司保护好事故现场、做 好遇难者家属赔偿善后等工作。2018年7月30日，贵港市安监局会同有关部门人员组成事故调查组对事故进行调查。
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4 k/ {- f, }: |. J, C; Z8 s: x三、事故原因
% D% e: B# N% U4 H" \(一)直接原因
       死者谭德运，安全意识淡薄，违反操作规程，检修设备后，未认真清理现场，遗留工具包在卷扬机旁，在发出试车指令后未  与安全监护人确认情况下违规返回危险区域，被试机中的抓斗卷扬机卷入并跌落到吊车抓斗上。没有严格执行贵钢公司《电工安全  操作规程》第五十九条“检修结束后，应认真清理现场，检查携带工具有无缺少……通知工作人员撤离现场，取下警告牌，按送电 顺序送电”和《炼铁厂操作牌管理制度》第四条第五项“检修结束后，不准许将工具和零件遗留在设备上，必须待所有人员全部  撤离到安全区域后，检修人员方可向现场操作人员回交工作牌，然后操作人员按照指令试机、恢复正常生产”的规定，是导致“7 ·28”机械伤害事故的直接原因。
(二)间接原因
       1.贵钢公司炼铁厂维修电工黄凯杨，未认真履行安全监护责任，未发现谭德运违规返回危险区域的行为，没有严格执行贵钢公 司《电工安全操作规程》第五十九条“通知工作人员撤离现场，取下警告牌，按送电顺序送电”、第六十七条“设备检修时，要  有专人负责指挥，明确安全监护人……开机或试机前，必须先认真检查设备，确认机械、电器设备上无人员和杂物，方准开机、试 机”和《炼铁厂操作牌管理制度》第四条第五项“检修结束后，不准许将工具和零件遗留在设备上，必须待所有人员全部撤离到  安全区域后，检修人员方可向现场操作人员回交工作牌，然后操作人员按照指令试机、恢复正常生产”的规定。
& y: @9 D* ]+ V/ E: D6 x# i       2.贵钢公司炼铁厂吊车操作工徐务嫦，未严格执行操作规程，试机前未进行安全确认，没有严格执行《炼铁厂操作牌管理制 度》第四条第六项“操作人员在操作设备前，必须首先确认是否有操作牌，再汇报并被许可进行操作后，还应依据安全确认制及 相关规程的要求和内容进行确认后，方可操作设备。操作牌、安全确认及运转条件中任一条件不具备，均禁止开机、操作设
# }. }' m  w  W备。”的规定。
+ X: t- W: m5 U  Q; m       3.贵钢公司炼铁厂工会主席朱乃承(分管炼铁厂安全、工艺、设备),作为当天值班带班领导，未认真履行安全生产管理职 责，对现场检修工作缺乏检查指导，不能及时发现并制止违章行为，违反《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理 机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。
9 N* K: R: r6 d1 b5 A       4.贵钢公司炼铁厂副厂长韦振好(主持炼铁厂工作),未认真履行安全管理职责，没有认真开展隐患排查治理工作，对本厂安 全生产工作督促检查不到位，对本厂工作人员违规操作失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项：“检查本  单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。
8 g3 v4 E& w. i: c9 _4 E       5.贵钢公司副总经理王刚(分管生产安全、设备),未认真履行安全管理职责，对公司规章制度和岗位操作规程与实际不符的 情况没有及时发现和纠正，对下属单位安全生产监督检查不严格，对下属公司相关领导及工作人员失职问题失察。违反《安全生 产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。
4 _% m' ~9 @; H% `) ?( b# K9 ?       6.贵钢公司企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞，对炼铁厂的安全生产管理缺失，对生产车间检查不深入， 隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章  制度和安全操作规程……”的规定。

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