茂名化州市长湾河水电站“11·29”较大中毒窒息事故调查报告

一、事故经过
       2013年11月29日8时30左右，管理处副主任兼长湾河水电站站长李宇海电话请示管理处副主任李志伟（负责管理处全面工作）同意，带领电站职工邱庆成、陈一国、李朝兴、刘付伟强4人对长湾河水电站2号机组水轮机进行年度例行检修（因2号机组高程低，须从1号机组水轮机蜗室进人孔进入引水涵管中，将2号机组的引水涵管岔口堵住，方可对2号机组进行检修）。邱庆成、陈一国用扳手将1号机组水轮机蜗室进人孔封闭盖（70×70cm）打开，将长约7米的竹梯放入到水轮机蜗室底部(水深约1m)，李朝兴从电站值班室拿来电风扇，向蜗室吹风通气（据李宇海反映吹了大约15-20分钟），李宇海电话通知管理处职工陈国浩对大坝闸门进行调整，控制水流。8时50分左右，邱庆成想下去蜗室涵管内作业，李宇海叫邱庆成、陈一国、李朝兴、刘付伟强等一下，并安排李朝兴去对2号机组电线进行标号。李宇海交待完后，就到电站值班室拿手电筒和卫生纸。9时许，李宇海从值班室出来，发现邱庆成已下到蜗室涵管内，陈一国、刘付伟强站在进人孔上面观察。过了约2分钟，陈一国看见邱庆成脸朝上浮在水面，从引水涵管内慢慢飘浮出来。陈一国马上下到蜗室拉邱庆成，因拉不动，叫人下来帮忙；李宇海叫刘付伟强、李朝兴不要再下去了，就到2号机组下面去拿绳子（电线）。约2分钟，李朝兴发现陈一国也晕倒，怀疑是触电，李宇海急忙将电站内的电闸及电站门外的变压器总闸关闭（整个过程用时约10分钟），回到电站内后，发现李朝兴、刘付伟强也不在上面了，李宇海从进人孔往下看，看到有人浮在水面上。9时16分左右，李宇海分别打电话报告管理处李志伟（去中垌镇开会）、赖世杰副主任（分管管理处安全生产工作）。过了2-3分钟，赖世杰、陈国浩赶到现场，李宇海叫赖世杰、陈国浩赶快打电话报警、叫救护车，赖世杰立即打电话给中垌卫生院和中垌派出所。9时26分左右，李志伟赶到现场，并立即向化州市水务局何永伟局长、分管副局长刘付有寿、办公室主任李宇欣分别报告事故发生情况。接着李志伟脱下外衣和鞋袜，沿竹梯下到涡室施救，闻到异味，感到头晕，就赶快撤回。随后李志伟、李宇海等人用电线绑住陈国浩腰部，让陈国浩沿竹梯下去救人，也感到头晕，赶快将陈国浩拉上来，发现陈国浩脸色苍白，只好放弃人工下去施救方法。李宇海随后找来长约6米带钩的水管，钩住受害人员的裤腰带或衣服，依次将邱庆成、刘付伟强、李朝兴、陈一国从蜗室内拉到地面。