绍兴诸暨浙江帕瓦新能源股份有限公司“9.16”一般窒息事故调查

Sunny. · 发表于 2023-9-1 16:01:56

一、事故经过
   事故发生地点为帕瓦公司 6 车间 4 号生产线4-3#反应釜（如图 1 所示），该生产线共有 4 个反应釜（编号：4-1#、4-2#、4-3#、4-4#）。劳动定员 42 人，设置车间主任、车间副主任、车间稽查员、班（副）长、统计、叉车、包装、干燥、洗涤、中控、配料等岗位。车间排班执行两班两倒（白班8:00-20:00 、夜班 20:00-次日 8:00），每半个月要倒一次班，分别是 15 日和月底最后一天，倒班当天中间有一个中转班（16：00-24:00），形成二班三倒(白班 8:00-16:00、中班 16:00-24:00、夜班次日 0:00-8:00)。事故当天为月中倒班后的第一天。
   2022 年 9 月 15 日 24 时许，6 车间中班在交接班时提出：4-3#反应釜内有盐结晶，需要夜班做好反应釜内空气置换准备，让16 日白班来清理。
   此段事故经过为实验模拟和综合研判得出的推断性结论：9月 16 日 1 时许，因下釜清理盐结晶需要，中控员代*威（夜班0:00-8:00）按照班长何*强指令打开 4-3#反应釜的压缩空气支阀。因正常开机需要，15日中班在洗完4-3#反应釜后未关闭连接4-3#提浓机与 4-3#反应釜之间回流管上的电动调节阀和手阀。此时，代*威并未留意回流管道上的手阀与电动调节阀处于开启状态，也并未留意压缩空气总阀（总阀控制 4-1#反应釜至 4-4#反应釜）处于关闭状态（事故救援第一时间发现的压缩空气总阀是关闭的），4-3#反应釜并未通入空气。由于反应釜通往中间槽的溢流管手阀在清洗过程中一直处于关闭状态，反应釜内部空气循环不畅，釜内一直存有氮气。
   根据监控视频显示，9 月 16 日 7 时 11 分，班长何*强指挥中控员余*一同前往 4-3#反应釜；7 时 12 分，何*强仅佩戴安全帽，在未采取其他防护措施的情况下进入 4-3#反应釜清洗盐管结晶。7 时 13分，余*发现倒在反应釜内的何*强，在未向其他人员呼救，在同样未采取受限空间作业防护措施的情况下进入 4-3#反应釜施救，施救过程中，余*曾试图爬出 4-3#反应釜未果后又跌入釜内。8 时许，夜班副班长杨*发现何*强未交接班会，故前往事发现场寻找何*强，发现何*强和余*躺倒在 4-3#反应釜内。

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Sunny. Sunny. 当前离线积分 2212 窥视卡雷达卡	发表于 2023-9-1 16:01:56 \| 显示全部楼层 \|阅读模式一、事故经过事故发生地点为帕瓦公司 6 车间 4 号生产线4-3#反应釜（如图 1 所示），该生产线共有 4 个反应釜（编号：4-1#、4-2#、4-3#、4-4#）。劳动定员 42 人，设置车间主任、车间副主任、车间稽查员、班（副）长、统计、叉车、包装、干燥、洗涤、中控、配料等岗位。车间排班执行两班两倒（白班8:00-20:00 、夜班 20:00-次日 8:00），每半个月要倒一次班，分别是 15 日和月底最后一天，倒班当天中间有一个中转班（16：00-24:00），形成二班三倒(白班 8:00-16:00、中班 16:00-24:00、夜班次日 0:00-8:00)。事故当天为月中倒班后的第一天。 2022 年 9 月 15 日 24 时许，6 车间中班在交接班时提出：4-3#反应釜内有盐结晶，需要夜班做好反应釜内空气置换准备，让16 日白班来清理。此段事故经过为实验模拟和综合研判得出的推断性结论：9月 16 日 1 时许，因下釜清理盐结晶需要，中控员代威（夜班0:00-8:00）按照班长何强指令打开 4-3#反应釜的压缩空气支阀。因正常开机需要，15日中班在洗完4-3#反应釜后未关闭连接4-3#提浓机与 4-3#反应釜之间回流管上的电动调节阀和手阀。此时，代威并未留意回流管道上的手阀与电动调节阀处于开启状态，也并未留意压缩空气总阀（总阀控制 4-1#反应釜至 4-4#反应釜）处于关闭状态（事故救援第一时间发现的压缩空气总阀是关闭的），4-3#反应釜并未通入空气。由于反应釜通往中间槽的溢流管手阀在清洗过程中一直处于关闭状态，反应釜内部空气循环不畅，釜内一直存有氮气。根据监控视频显示，9 月 16 日 7 时 11 分，班长何强指挥中控员余一同前往 4-3#反应釜；7 时 12 分，何强仅佩戴安全帽，在未采取其他防护措施的情况下进入 4-3#反应釜清洗盐管结晶。7 时 13分，余发现倒在反应釜内的何强，在未向其他人员呼救，在同样未采取受限空间作业防护措施的情况下进入 4-3#反应釜施救，施救过程中，余曾试图爬出 4-3#反应釜未果后又跌入釜内。8 时许，夜班副班长杨发现何强未交接班会，故前往事发现场寻找何强，发现何强和余躺倒在 4-3#反应釜内。购买主题本主题需向作者支付 5 安全值才能浏览
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