攀钢集团钛业有限责任公司钛冶炼厂“1·7”生产安全事故

Lucy

一、事故经过
       2020年1月7日，19：30左右，钛冶炼厂运转作业区倒班（乙班）作业长王远军组织当班16名职工召开班前会，安排当班工作任务，提出安全工作要求。19：35左右，2#氧气站白班职工闫小菊与夜班接班职工肖大梅（工龄32年，泵站操作工）完成交接班。
       19:46（2#氧气站监控录像显示时间，比北京时间慢4分钟，本段描述时间均为“监控录像显示时间”），肖大梅启动1#液氧泵（该液氧泵自动控制联锁为压力高于1.5MPa时自动停运，低于1.0MPa时自动启动）。20:16，停泵准备往1#氧气低温液体储槽充装液氧。20:58，液氧槽车（川D31597）到2#氧气站。21:06对1#氧气低温液体储槽充装液氧，22:27（监控录像时间）充装结束。22:28，肖大梅查看1#氧气低温液体储槽液位及压力后，启动1#液氧泵。
- Y, V% n% h( G# Y% U- `       23:38，肖大梅电话向周建春汇报液氧气化器前的法兰存在液氧泄漏现象，周建春接到电话后与倒班作业长王远军从二期水处理操作室赶赴2#氧气站。23:41左右，周建春与王远军赶赴至5平台斜坡处，突然听到一声爆炸响，立即跑向2#氧气站现场，发现现场50m3氧气储罐已消失不见，立即呼喊寻找在该区域巡检的肖大梅，发现肖大梅倒在液氧气化器附近，初步判断伤情较为严重，王远军立即向厂调度室报告事故情况并请求救援。

二、救援情况
7 {) q& [; x* ^, Q7 A       事故发生后，王远军立即向钛冶炼厂调度室报告事故情况，厂调度室接到班组事故报告后立即启动事故应急救援预案，拨打120、119、110请求救援，并按照相关规定逐级向厂领导、部门领导及公司管控中心、园区应急生态局、攀钢集团公司等部门上报事故情况。期间，王远军组织当班职工对肖大梅实施现场救护，周建春对液氧、液氩出口阀进行关闭操作，当班电工按规程确认安全后，切断了该区域的电源，厂领导到达现场后，立即组织人员对该区域职工进行了紧急疏散并设立警戒线，同时下令全厂停产。1月8日0时6分，120救护车及医护人员到达现场立即对肖大梅实施抢救，经现场抢救无效宣布死亡。
       接到报告后，园区应急生态局、市应急管理局相关人员立即赶赴事故现场，进行查看，对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

三、事故原因
4 q, j3 R, {1 c" O       事故调查组通过调查取证，认定本次事故发生的原因如下：
& ~/ }8 A$ v6 R1 i" g. w       1．事故直接原因
3 l. z  K3 j% W3 z" {0 F6 L2 V: W       冶炼厂氧气使用不均衡，用量存在较大的波动，氧气压力变化较大，在需氧量较大时，气化器流速加快，低温氧气或液氧（气化器的气化能力是固定的）进入气化器出口端的管道，而气化器出口的温度未得到有效的监控与控制，未能有效阻止低温氧气或液氧进入氧气储罐。当低温氧气或液氧进入氧气储罐后导致储罐下封头钢板（牌号：Q245R）发生“冷脆”，力学性能迅速下降，不足以承受罐内压力而发生脆性断裂，导致爆炸，爆炸产生的冲击波是导致肖大梅死亡的直接原因。
       2．事故间接原因
$ O3 k/ G7 J/ }$ N8 x5 P- W       （1）钛冶炼厂的隐患排查治理不到位。
       2#氧气站液氧气化器后端管道多次出现结霜的异常现象，未得到及时发现、记录、上报和处理；各级安全隐患排查治理不深入，温度监测及联锁装置未有效投入使用、维护不到位，安全隐患没有及时消除；氧气储罐在2017年10日30日发现下封头开裂停用后，没有组织对失效原因进行有效分析。2#氧气站设备设施存在缺陷，特钢炼钢过程耗氧量瞬时峰值大于气化器气化能力，气化器能力不足，气化器流速加快，导致低温氧气（或液氧）进入氧气储罐，且缺乏对温度、压力、流量等关键数据的管理和控制。
       （2）钛冶炼厂的安全风险辨识不全面、不深入。
3 n* U5 r! I4 @3 N* _钛冶炼厂对液氧低温危险性辨识不足，对液氧可能进入气化器后端管道和氧气储罐导致的爆炸风险识别不足，也未制定有效的应对措施；供氧系统岗位规程、作业标准不完善，生产及设备异常处置规程不够细化；供氧系统生产运行的过程数据监控、管理环节缺失，不能有效反映和监控确保系统安全运行的温度、压力、流量等关键参数。
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