平凉新安煤业有限责任公司“8·20”机电事故

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一、事故经过
9 f* E; p/ I" x' e, j7 |        8月20日6时20分，巷修工区区长马跃主持召开早班班前会,布置当班工作任务。该工区当班出勤22人，其中机电维护班3人、生产班12人、巷道起底5人、跟班干部1人、区长1人。会上，马跃安排了当班工作任务，强调了安全注意事项。
( j" F0 i2 C' l1 }       约7时，马跃接到井下夜班电钳工周玉龙电话汇报，3煤回风巷下段55kW绞车开关故障，造成1号馈电开关跳闸，经确认为55kW绞车开关换向器烧坏。马跃便安排维护班长张广西带领维护班下井处理。
       8时20分，张广西带领维护人员赵斌、张小六到达3煤回风巷下段工作地点，张广西确认2号馈电开关手把置于分断位置，为防止误送电，又拆除了熔断器，并在开关上悬挂了“有人工作，禁止合闸”警示牌，准备用喷浆机开关更换已烧坏的绞车开关。3人将喷浆机开关挪移至绞车硐室后，检查确认绞车开关未带电并进行了放电，然后由赵斌负责拆卸烧坏的绞车开关电源侧和负荷侧电缆，张小六负责打开喷浆机开关上盖。完成上述工作后，为了更换55kW绞车开关不影响3煤胶带巷胶带运输机的运行，3人商定，由张广西负责给1号馈电开关送电，赵斌负责在绞车硐室看护，张小六负责检查刮板输送机周围设备情况。8时40分许，1号馈电开关送电后，在附近的跟班副区长柳振海听到赵斌喊叫，便迅速赶到事发地点，发现赵斌触电受伤，躺在绞车硐室地上。

二、救援情况
       事故发生后，柳振海立即组织正在附近作业的杨书健、杨海龙等人对赵斌进行心肺复苏，同时汇报调度室。
       调度室接到汇报后，立即启动生产安全事故应急预案，安排矿井相关负责人带领专业技术人员、兼职救护队员及医生赶往井下现场进行救治,并安排救护车在井口等候。同时，柳振海等人在现场制作简易担架，将赵斌护送至集中轨道下山约100m处时，与兼职救护队、医生相遇。随队医生立即对赵斌进行了抢救并护送升井。
. c% m. Q- J* n( y2 z: T       9时24分升井后，随队医生对赵斌进行了进一步抢救，随后由等候在井口的救护车送往陇县人民医院，14时56分，赵斌经抢救无效死亡。

三、事故原因
9 \( }" \+ u, K2 j" d* j       （一）直接原因
6 B/ C' F, [8 M& ^       2号馈电开关手把置于分断位置时负荷侧电缆仍然带电，赵斌在未落实验电、放电、挂设接地线等安全措施的情况下，违章搭接绞车开关时直接与带电电缆芯线接触触电，是本起事故的直接原因。
  C$ g/ [' }; V  D       （二）间接原因
+ D7 N( b  C( g. f, D       1.矿井机电设备维护不到位。一是2号馈电开关在使用过程中产生电弧致使断路器触头粘连，开关手把置于分断位置时不能正常分断线路。二是设备维修检查不认真，设备入井前的检查项目不齐全，2号馈电开关安装后未按矿井《防爆设备入井安装、验收制度》要求组织检查验收。
       2.矿井停送电制度执行不严格。一是巷修工区在安排进行55kW绞车开关维修过程中，未严格按照《矿井工作票制度》申办停送电工作票，未指定现场安全负责人和施工负责人。二是赵斌未穿戴绝缘胶靴、绝缘手套，在现场无人监护的情况下违章作业。
2 z" F( J" B' ]) x0 n1 R       3.现场安全管理混乱。一是现场多台机电设备未按要求挂牌管理，1号馈电开关承担多个施工地点供电，未明确管理单位和包机人员。二是当班安全管理人员监督检查不认真，对现场存在的违章作业行为排查治理不力。
       4.矿井机电管理有漏洞。一是巷修工区未配备负责机电业务的管理人员，仅由1名班长负责日常机电安全管理工作。二是电气作业人员专业工具配备不齐，当班机电维护赵斌无专用电气作业工具。三是未建立《巷修工区停送电制度》《安全生产风险管控制度》和《巷修工区安全生产责任制》。
! Z( c4 ~' F4 Y       5.矿井安全培训教育不到位。培训质量不高，效果不佳，现场作业人员安全意识淡薄，自保意识差，对维修过程中存在的因设备故障造成电缆带电的风险辨识不清。
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