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事故档案
发生日期: |
2012-11-11 |
发生地点: |
神华蒙西煤化股份公司 |
涉及物料: |
废液 |
化学反应: |
- |
事故类型: |
中毒和窒息 |
工艺环节: |
- |
人员伤亡: |
3人死亡 |
财产损失: |
350万元 |
环境污染: |
- |
调查报告: |
有 |
现场图片: |
无 |
现场视频: |
无 |
一、事故经过
7 q( y1 s3 K, N0 X; @ 北京艾思公司当班班长毛某给董事长童某打电话 汇报,生产过程中废液脱色效果差,达不到工艺要 求,其原因很可能是连接脱色清液罐的管道内漏, 造成活性炭聚集于脱色清液罐内,影响脱色效果, 之后毛虎虎开始清理脱色罐。7 R _" Z* l C4 H
班长毛某已将脱色清液罐清洗三遍,二点左右毛虎虎进车间后,要求正在岗位操作的操作工郭某找两 个编织袋,然后毛某戴上防尘口罩,进入脱色清液 罐清理活性炭。" L6 T" [0 e+ d% @; D
郭某爬上脱色清液罐,看见毛某在脱色清液罐罐底 躺着不动,然后喊离心操作工张某过来,张某用绳 子系着自己的腰部进入脱色清液罐内,此时毛某已 没有反应,张某准备拉毛某上去的时候自己也晕倒 了,郭某未能将张飞荣拽动,立即下灌并拨打电话报110、119、120,同时也叫厂里其他人帮忙。溶 解工王某、杨某听到呼喊后,跑至脱色清液罐上, 杨某让王某用手机照明,自己进入罐内施救,王某 看见杨某抱起张某后,浑身开始抽搐,然后晕倒在 地。此时,神华蒙西公司厂内消防队到达现场,带 着空呼进入罐内施救,蒙西镇120赶到现场,同时 乌海特勤中队也赶到现场,利用专业器材设备将三 人救出,经医生确认三人已无生命体征。 二、救援情况+ `: L o4 s, n( w i6 w3 W
郭某爬上脱色清液罐,看见毛某在脱色清液罐罐底躺着不动,然后喊离心操 作工张某过来,张某用绳子系着自己的腰部进入脱色清液罐内,此时毛某已没有 反应,张某准备拉毛某上去的时候自己也晕倒了,郭某未能将张飞荣拽动,立即下灌并拨打电话报110、119、120,同时也叫厂里其他人帮忙。溶解工王某、杨 某听到呼喊后,跑至脱色清液罐上,杨某让王某用手机照明,自己进入罐内施救, 王某看见杨某抱起张某后,浑身开始抽搐,然后晕倒在地。此时,神华蒙西公司 厂内消防队到达现场,带着空呼进入罐内施救,蒙西镇120赶到现场,同时乌海 特勤中队也赶到现场,利用专业器材设备将三人救出,经医生确认三人已无生命体征。4 o2 u" i2 O* ]
* z5 d; Z) V- e, w三、事故原因
# _2 b! \/ R5 Q (1)直接原因$ o! C% A x) M" q( C% q' Z
在清理脱色清液罐中的活性炭时,班长毛某在未进行气体检测、未办理作业 票、未进行有效防护、无人监护的情况下,违章进入受限空间(脱色清液罐体) 作业,导致硫化氢气体中毒,张某、杨某两人在缺乏安全常识、未佩戴安全防护 设施、盲目施救过程中中毒,导致此次三人死亡事故发生。
" @- t, a. Y0 T2 C _& }$ U3 E (2)间接原因
: T2 m% {; @+ ? O ①北京艾思合众环保科技公司规章制度不完善,各级管理人员安全管理责任 不清,安全管理混乱;
1 B! K7 @7 D+ o( K( H# {" y9 `. G ②北京艾思合众环保科技公司安全培训不到位,个别从业人员未进行三级安全教育,未向职工告知岗位危害因素,从业人员缺乏应有的安全知识和技能,安 全意识不强,素质差:
+ ?. ~8 v' p1 G7 Q ③北京艾思合众环保科技公司缺乏必要的应急救援设施,未按规定为从业人员配备劳动防护用品:2 s# T6 x0 T6 g- I
④北京艾思合众环保科技公司未进行应急救援预案演练,无岗位现场处置方案,出现突发事件无应对技能和措施,出现紧急情况,无人现场统一指挥,盲目 施救;3 X& ^! z/ }* G( i9 u- o
⑤神华蒙西公司与北京艾思合众环保科技公司仅在《合作协议》中约定了安全条款,但无专门的安全协议;各级管理人员对该公司安全监管不到位;
* }& Q7 g3 B' r8 i% T ⑥神华蒙西公司未按照法律法规要求履行安全生产“三同时”手续;6 [8 d f- i/ k7 S% r: o1 { J( L. m
⑦鄂旗蒙西管委会、鄂旗经信局、鄂旗安监局、鄂旗环保局蒙西分局对神华 蒙西煤化股份有限公司废水脱硫项目监管不到位。4 v8 i& B9 q5 Y+ ^& {2 E
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