武汉天帅生物工程有限公司“6·19” 一般窒息事故

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一、事故经过
% b- d. c! y/ t+ {2 j! p2 K       2017年6月19日下午1时20分许，武汉天帅公司生产部副总黄玉堂带领发酵车间的黄云桥、黄望平、胡红兵在该公司发酵车间清洗1号发酵罐，黄玉堂派黄望平去罐内清洗，自己在发酵罐口观望，黄望平从1号罐铁梯爬入罐内后倒入罐内，发现该情况后，在罐口上方观望的黄玉堂大喊在车间工作的胡红兵和黄云桥赶快来救人，自己随即下入罐内也倒下了，黄云桥和胡红兵分别也从铁梯爬入罐内进行救人，胡红兵在前、黄云桥在后。因罐内底部有少许水，倒入罐内的黄望平、黄玉堂身上有水很滑救不上来，黄云桥和胡红兵感觉此时呼吸困难，就从罐内的梯子往外爬，胡红兵在前、黄云桥在后，胡红兵在快爬到罐口处时又倒入罐内，黄云桥拼命爬出罐外大喊其他车间的人员赶快来救人。

二、救援情况
       1时30分许，公司人员听到呼救，用切割机将1号发酵罐切割开将黄玉堂、黄望平和胡红兵从罐内救出，并拨打120急救电话，将三人紧急送往江夏区人民医院进行抢救，黄望平、胡红兵因抢救无效确认死亡，黄玉堂受伤，在医院接受治疗。郑店街办事处立即成立了事故善后小组工作专班，认真做好遇难者家属接待及安抚、伤者的治疗等工作，截止2017年6月25日，遇难者理赔工作全部完成。
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# \1 v7 ^4 r# t三、事故原因
       （一）直接原因
# F6 M: N3 K: e! t, u" i/ \4 Q       武汉天帅生物工程有限公司使用食用葡萄糖和复合菌（含光合细菌、乳酸菌、酵母菌、芽孢杆菌等）利用发酵罐发酵产生水质改良剂EM菌，发酵过程中产生大量的二氧化碳气体，发生事故的一号罐虽然物料已放净，但底部存在余料沉淀，当班员工黄望平为清洗底部残留物，在未采取有效的防护措施下，利用铁梯从塑料罐顶部进入塑料罐内底部清洗作业，由于罐内存在大量的二氧化碳气体造成黄望平死亡，黄玉堂、胡红兵、黄云桥发现后在没有采取有效防护措施进入罐内施救，导致胡红兵死亡，黄玉堂受伤。
5 Y; A' a. o% B- J事后验证实验：专家组对同类发酵罐四号罐内气体取样分析，吸取罐内气体通入澄清的石灰水，石灰水变浑浊并产生沉淀，可以验证罐内存在大量的二氧化碳气体。
       （二）间接原因。
       1、工艺设计不完善。公司未对房角过程中罐内产生大量的二氧化碳气体采用排抽至室外的安全设施，造成罐内及室内二氧化碳气体聚集，存在安全隐患。
       2、公司未严格按《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）对受限空间作业进行管理。员工在进入发酵罐清洗作业前未对发酵罐进行清洗置换、取样分析、自然通风或强制通风以及票证办理等，导致受限空间作业不受控。
       3、应急救援不当。当员工黄望平进入罐底发生危险时，其他员工未采取有效防护措施盲目施救造成事故扩大；同时现场没有针对性防护器材。

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