宁东能源化工基地宁夏顺邦达新材料有限公司“8·19”较大爆燃事故

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一、事故发生经过
       2024年8月19日，常温车间非法组织开展以下3项生产活动：一是处理前期生产的不合格叔丁基过氧化氢（约6.3吨，通过静置、排水、过滤等手段使其合格）；二是将30%的氢氧化钠溶液配制成10%的氢氧化钠溶液，为叔丁基过氧化氢与过氧化二叔丁基混合液分离做准备。三是对钠盐罐内物料（叔丁基过氧化钠盐、氢氧化钠、过氧化二叔丁基等混合液）进行处理。
       9时10分至13时10分，处理前期生产的不合格叔丁基过氧化氢，6.3t叔丁基过氧化氢转入中转罐。
       11时10分至14时44分，将30%氢氧化钠溶液配制成10%氢氧化钠溶液。在此过程中，碱液配置釜下部手阀不严，30%氢氧化钠溶液窜至二楼东侧钠盐罐。
  d: m0 [2 e1 h3 M1 G, p+ b       9时51分至事发，对钠盐罐内物料进行处理，误将70%叔丁基过氧化氢打入钠盐罐，与钠盐罐内的氢氧化钠溶液分解放热爆燃，引发车间内其他过氧化物爆燃。
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/ j: z' A5 \! Y3 U  t0 R二、事故应急处置情况
       事故发生后，李邑飞书记、张雨浦主席分别到宁夏消防救援总队指挥中心、自治区政府总值班室，视频会商调度、指挥应急处置，买彦州副主席现场组织指挥救援。自治区应急管理厅、工业和信息化厅、公安厅、生态环境厅、消防救援总队等部门成立工作组赶赴事故现场开展应对处置，指导人员搜救工作。宁东基地管委会及时启动Ⅲ级应急响应。消防部门接警后，迅速组织调派消防救援站到场开展灭火以及失联人员搜救。15时40分，明火扑灭。18时04分，5名失联人员遗体全部找到。事故救援处置中未发生次生衍生事故，未引起社会负面影响。

三、事故原因
      直接原因
/ c( y5 x. B7 M9 h8 N企业非法组织叔丁基过氧化氢生产，将30%的氢氧化钠溶液经配置釜窜入钠盐罐，并误将精制釜内叔丁基过氧化氢打入钠盐罐，引起钠盐罐内过氧化物分解放热爆燃，引发车间内其他过氧化物爆燃，造成车间内作业的5名人员死亡。
; m* T( \2 l% [      间接原因
8 L, F5 T) Z' f- w5 G$ i      1.企业非法隐蔽生产。企业在常温车间未取得试生产备案，明知不具备安全生产条件的情况下，间歇性、隐蔽性非法组织叔丁基过氧化氢的生产；事故调查期间，销毁关键证据，提供虚假信息，误导事故调查方向；且在监管部门开展的各类检查中，均以常温车间正在开展自动化改造尚未投用为由逃避监管。
      2.随意改变生产工艺。企业非法增加80%的叔丁基过氧化氢溶液稀释成70%的叔丁基过氧化氢溶液的生产工艺、叔丁基过氧化氢和过氧化二叔丁基混合液分离工艺；随意改变叔丁基过氧化氢生产操作中的加料顺序、反应条件，擅自变更生产工艺和设备用途，未经安全风险辨识，非法开展冒险作业。
      3.生产管理混乱。事故车间操作由车间主任口头指挥，既无操作规程，也无管理制度，作坊式手工操作，外操指挥内操，内操对车间生产情况不知情；生产过程相关记录缺失严重，关键参数主要靠人工识别；工艺管路变更随意，分液等关键操作仅靠人工观察。
) Y3 i# C4 W9 A; M1 M! b      4.危险化学品管理缺失。涉事车间内大量使用吨桶和临时软管转移物料，吨桶混用混放无任何标识；涉事车间操作人员随意从甲类库提取危险物料，原料、中间产品、产品均未张贴安全标签，安全技术说明书与销售产品不一致。
# i8 @' j1 L- y8 s, m/ J; T      5.不具备从事高风险生产的管理团队和技术团队。企业主要负责人、分管副总、安全总监等管理人员对涉事车间生产工艺、物料危险性均不清楚；车间操作人员仅接受过车间主任口头简单培训；中控室操作人员对物料使用情况、生产工艺、生产组织情况一无所知。
( V% E8 O4 U( X8 M      6.企业安全生产责任制形同虚设。没有建立全员安全生产岗位责任制，没有建立完善安全管理体系，安全管理制度、操作规程缺失；企业主要负责人、分管负责人、安全管理部门对涉事车间隐患排查走过场。