山西大同非法炼油窝点爆炸致3死1伤

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一、事故经过
       2017 年 12 月 31 日 18 时非法土炼油窝点交接班时， 2#蒸煮罐内约有 20 立方米废机油，装置运行正常，已产出粗（尾）柴油。22 时左右，2#蒸煮罐压力升高，现场操作人员打开粗柴油储罐顶部的排气口排气降压，但排气降压效果不明显，随后 2#蒸煮罐内部压力急剧增高并导致爆炸事故发生。

二、救援情况
       由于该起事故是一起个人非法组织的土炼油黑窝点，在生产过程中发生爆炸火灾事故，事故发生后，非法生产经营单位所有负责人及员工逃离事故现场。指挥部决定：一是由副市长尚建军组织部分公安人员全力抓捕在逃人员，并对事故现场进行布控，实施交通管制；二是由副市长荆虎按照应急预案全力展开救援行动。并指示，抢险组全力抢险，治安警戒组要加强对事故现场安全管控和交通管制，医疗救护组，全力做好遇难人员和受伤人员救治工作，云州区（原大同县）政府全力做好后勤保障和善后工作，宣传报道组要密切关注社会舆情，专家技术组迅速对现场进行勘测，制定合理的处置方案，坚决防止次生灾害发生。在事故处置过程中，现场指挥组认真听取了专家意见建议，防止次生灾害发生，指挥市消防支队采取缓温灌注冷却法进行处置，即对爆炸点下方隐患的着火点进行冷却灌注。
3 k+ g- d( I+ `! f: K) Z: u) i' P0 _       现场救援行动组依据现场侦察情况，行动分两个阶段展开：一是首战到场、迅速展开、控制灾情、救助伤员。按照救援方案，救援组迅速作出如下救援部署：1、做好现场警戒工作，划定爆炸点半径 500 米范围内警戒区域；2、灭火组迅速将场区周围明火扑灭；3、冷却组对分馏罐进行不间断冷却；4、搜救组全力搜寻被困人员；5、在罐区 4 个方向上设置 4 名观察哨并明确撤离信号，一旦发现爆炸征兆，立即撤离现场。二是调集力量、科学研判、消灭残火。14 时 20 分，指挥部根据现场情况，及时调整方案部署，调集2台大型机械对现场进行清理，搜寻被困人员、冷却小组继续对分馏罐进行不间断冷却。并将分馏罐转移到安全位置。经过近 10 多个小时的艰苦奋战，16 时 30 分，指挥部发布，现场救援结束。
2 J- P1 m9 A' m  j/ T       环保部门依据《中华人民共和国固定废物污染环境防治法》和《危险废物转移联系管理办法》的相关规定，对现场残留物进行了处理，其中粗柴油 8.73 吨，劣质油 22.5 吨，废酸 1121.49 公斤，废碱 112.5 公斤，劣质油渣 20.02 吨。现场设备设施和非法建筑物，聘请有资质的第三方公司进行拆解，最终拆解废铁 101.55 吨，于 2018 年 1 月 23 日拆除完毕，恢复了现场原貌。

. W* y+ [6 U3 c8 g$ v' j3 A0 u三、事故原因
  s; s7 }! R, l4 i" s1 D+ q       （一）直接原因
       2#废机油蒸煮罐由于加温温度过高且持续时间长，罐内废机油产生的大量油蒸气不能及时排出，整套装置无合理、有效排气泄压装置，导致 2#废机油蒸煮罐内压力急剧增高，超过 2#废机油蒸煮罐所能承受的压力，引发罐体发生爆炸破裂。
       （二）间接原因
       1、非法窝点情况
       （1）管理情况
  `, @9 u( l4 ?* D       ①该窝点没有按照相关的法律、法规、规定，向当地政府及相关管理部门进行申报，非法自筹、自建、组织生产。
; J" n2 e) ~- X) V# X: G2 d4 [       ②无任何安全生产意识,侥幸心理、盲目生产。没有建立任何安全生产管理制度和安全生产责任制度等；生产工艺为国家明令禁止使用的淘汰工艺，整套装置及设备未经过有资质的设计单位设计和验收；设备未经过有资质的单位制造（发生的 2#废机油蒸煮罐为利旧油罐，为非压力容器）；设备未经过有资质的单位安装、施工，无任何工程施工、验收资料。
       ③安全生产培训教育制度不建立、不落实，管理人员、安全管理人员和技术人员无证上岗。管理人员、现场操作人员未经过相应的管理、技术培训，上岗操作人员对事故装置无明确的安全风险意识，凭口头传授经验操作，工艺指标控制随意性大。职工安全技术素质低，缺乏自救互救能力。
; C, ?' u  |  G& z- }8 l1 b) L) q4 Q2 h       ④没有建立健全安全生产事故应急预案和事故应对措施。
4 T( z$ \. p4 i* S; W, y       （2）技术和设计情况
       ①技术和设计上缺陷。该土法炼油装置使用原煤、不凝油气做为燃料的加热炉明火直接加热废机油蒸煮罐，罐内废机油受热挥发、催化、裂化产生劣质柴油，工艺上存在加热温度不宜控制的安全隐患。
% E3 M9 Z& U; K$ \5 J& U( M: B       ②蒸煮罐无安全阀、防爆膜等应急泄压装置，只设置了 2 只压力表，装置上本身存在安全隐患。
       ③废机油蒸煮罐无应急状态性的水喷淋降温装置，当蒸煮罐超温时无应急处置措施。
2 Y1 J) q  b1 S" l8 M7 [       ④蒸煮罐热源由原煤、不凝油气燃烧提供，当装置出现超温异常情况时未及时撤离燃烧物，不能短时间内使装置降温。
       ⑤该装置无工艺流程、安全操作规程、操作纪录等，操作指标随意性大。
       2、监管单位
. q0 \4 e  ?  p- c# D3 V       云州区（原大同县）人民政府、云州区（原大同县）周士庄镇政府、云州区（原大同县）周士庄镇后埔村和云州区（原大同县）经信局、安监局、国土资源局、环保局、市场局（原工商局）、云州区（原大同县）供电公司等相关部门没有严格按照法律法规规定的相关职能职责进行督促监管，日常监管不到位；隐患排查治理不彻底；非法窝点发现、取缔不及时。造成 3 人死亡，1 人受伤。
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