新疆吐鲁番恒泽煤化沥青高位槽检修闪爆3死1伤

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一、事故经过
       吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（以下简称焦油加工项目）建设过程中，经多次环保整改、试运行，环保指标仍达不到自治区《环境影响报告书的批复》的标准，吐鲁番市恒泽煤化有限公司决定再次对焦油加工项目进行环保改造，并于2017年12月13日与山西海邦环保有限公司签订了《焦油加工环保改造合同》。
8 M6 s% k- C- n       2017年12月14日，焦油加工项目全面停止试运行，企业组织对焦油加工项目所有介质管线进行了蒸汽吹扫。12月20日山西海邦环保有限公司施工队（以下简称施工队）负责人靳彪根据《焦油加工环保改造合同》内容，联系了焦油加工项目总经理柴建友，到现场对环保改造项目的内容进行确认，并做施工前期准备工作。
, D: X3 e2 p7 V8 z4 X; ]- r2 ~       2017年12月21日至22日施工队进场，吐鲁番市恒泽煤化有限公司对施工队作业人员进行了安全提醒。12月23日至2018年1月22日期间，施工队先后对焦油加工项目的工业萘转鼓及储槽尾气系统、原料库区东侧尾气回收设备、原料泵房进行了改造，吐鲁番市恒泽煤化有限公司派出专人进行了现场安全监护。
& x5 `4 i' V* d7 m9 w" @7 y7 N       当施工队作业将进入焦油加工项目一系1#改质沥青1#高位槽烟气（尾气）管道改造时，2018年1月23日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司按照《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》的要求,组织对焦油加工项目一系1#改质沥青1#高位槽和烟气（尾气）管线等部位进行了作业施工前的吹扫。
       1月24日10时，施工队负责人靳彪、带班负责人吴玉泽、工人张军昌、曹引强、王克明等5人开始对焦油加工项目一系1#改质沥青1#高位槽（以下简称高位槽）烟气（尾气）管道进行改造。吴玉泽、张军昌2名工人在高位槽顶部上面拆卸槽顶部尾气管法兰螺丝，曹引强和王克明分别在高位槽中间操作平台和高位槽下方操作平台上，协助传递施工工具和设备，靳彪在现场地面。
       10时40分，因高位槽顶部连接烟气（尾气）管道的法兰螺丝被沥青凝固，手动铁制扳手无法拆除，中断拆卸作业。曹引强、王克明2名工人从高位槽中间操作平台返回地面，找到靳彪说明了无法拆卸原因，需用火烘烤将凝固在法兰螺丝表面的沥青融化，吴玉泽、张军昌在高位槽顶部等候。靳彪吩咐曹引强、王克明2人去距作业现场约150米左右的18万吨焦油加工项目机修库取氧气瓶、乙炔瓶等动火工具，并告诉工人他去开具动火票和采取动火安全措施，等他回来后再施工。
       随后，靳彪找到焦油加工项目总经理柴建友开具动火票，柴建友说动火票在公司的安环部办理。之后，靳彪和柴建友一同来到距作业现场约700米左右的公司行政办公楼协调办理动火票事宜。当时，公司安环部部长代勇出差，靳彪电话联系代勇后，代勇授权安环部办公室安全员陈国明代为办理、并提醒要做好现场气体检测等工作。
       11时，曹引强、王克明2人来到焦油加工项目机修库，找机修库副主任吴泽恩领取氧气瓶和乙炔瓶等工具，当时吴泽恩在未见动火票的情况下将氧气瓶、乙炔瓶等工具发放给他们。曹引强、王克明将领到的氧气瓶、乙炔瓶分别放在高位槽下方的地面。在高位槽等候的吴玉泽下到地面将氧气、乙炔导气管引到高位槽顶部平台。王克明在高位槽下方底部平台上等候动火票；曹引强去1系改质沥青中间槽二层平台找施工工具。
       在靳彪还在办理动火票、公司安环部安全员陈国明拿到气体检测仪，还未返回作业现场开展动火前的各项准备工作时，吴玉泽、张军昌已开始用火烘烤高位槽顶部连接烟气（尾气）管道的法兰螺丝。11时20分，高位槽发生闪爆，造成现场作业的4名工人受伤。正在办理动火作业票审批手续的柴建友、靳彪、陈国明听到一声巨响、看到作业区有黑烟冒起后，三人赶紧前往现场，参与伤者救援和报告工作。
+ g; `$ L$ H9 j& d* ~       受伤4名工人中的吴玉泽经送托克逊县人民医院抢救无效死亡、张军昌经大河沿镇人民医院抢救无效死亡；1月25日晚23时左右，受伤工人曹引强经吐鲁番市第二人民医院抢救无效死亡；1月26日，受伤工人王克明从吐鲁番市第二人民医院转入乌鲁木齐医科大学第一附属医院救治，2月10日伤愈出院。

二、救援情况
# M) e; D, b1 j5 C       事故发生后，吐鲁番市恒泽煤化有限公司紧急启动了事故应急救援预案，柴建友、杨永刚、靳彪组织人员赶往事故现场进行灭火，并快速将4名受伤人员送往医院救治。
2 Z. [7 U" W4 ]0 L& _- f0 f9 t5 Z" Z" k; v       吐鲁番市委、市政府，高昌区委、区政府在接到吐鲁番市恒泽煤化有限公司法定代表人、董事长王泽辉报告后，对事故给予高度重视，市委、市政府领导要求认真做好事故救援和伤者救治工作，严防次生事故发生，高昌区委书记、区长、分管区长、市区两级安全监管局和大河沿镇主要领导立即赶赴现场，开展救援和处置工作。对事故现场进行控制，防止次生事故的发生；对伤员救治工作进行再安排，要求医院全力抢救伤者；安排企业通知伤者家属来吐鲁番，并做好家属食宿、安抚等准备工作。事故当日，高昌区政府迅速组建了事故调查组和善后工作领导小组，指导企业开展善后和伤亡人员家属的安抚工作。
       截止到2月10日，3名死者善后工作全部处理完毕，受伤人员已治愈出院，恢复较好。
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三、事故原因
（一）直接原因
       吐鲁番市恒泽煤化有限公司未对18万吨焦油加工一系1#改质沥青高位槽和烟气（尾气）管道进行有效吹扫及气体检测，导致一系1#改质沥青高位槽和烟气（尾气）管道内仍存有苯类、酚类、萘类、蒽等易燃易爆气体；山西海邦环保有限公司施工人员在未办理动火作业票、未采取动火防范措施的情况下，对一系1#改质沥青高位槽的连接烟气（尾气）管道法兰螺丝进行明火加热作业，点燃一系1#改质沥青高位槽及烟气（尾气）管道内部的易燃易爆气体，发生闪爆。
（二）间接原因
       1.吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目存在非法建设和非法生产行为，且将18万吨焦油加工项目发包给无资质施工单位。
       2.吐鲁番市恒泽煤化有限公司违反动火作业和《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》的相关规定，为山西海邦环保有限公司提供氧气瓶、乙炔瓶，为违规作业提供火源。
8 L* k+ T& \! ?& c       3.吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目一系1#改质沥青高位槽未严格按照施工图建设，造成一系1#改质沥青高位槽存在残留沥青的缺陷，未向山西海邦环保有限公司施工队进行技术交底和安全交底。
       4.山西海邦环保有限公司违反动火作业和《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》的规定施工。
       5.山西海邦环保有限公司施工队未对从业人员开展岗前安全培训教育；未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。
       6.山西海邦环保有限公司无安全生产许可资质违规承包吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工环保改造项目。
       7.高昌区政府对打击危险化学品非法建设和非法生产行为领导不力，对自治区、市下达的要求吐鲁番市恒泽煤化有限公司进行整改的指令督促落实不到位，未对吐鲁番市恒泽煤化有限18万吨焦油加工项目非法建设采取关停措施。
       8.高昌区安全监管局贯彻执行国家有关安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产监管职责不力，在吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目2016年发生“4.10”闪爆事故后，监督指导吐鲁番市恒泽煤化有限公司整改工作不全面、不彻底；对吐鲁番市恒泽煤化有限公司危险化学品建设项目监督检查不严，致使无资质单位施工；未严格督促吐鲁番市恒泽煤化有限公司执行自治区、市安全监管局关于“在节假日等特殊时期停止检维修作业”的有关文件要求。