东莞厚街上品皮革有限公司“11·23”一般高处坠落事故

天奇一郎

一、事故经过
       2024年1月11日，东莞市应急管理局厚街分局收到信访来信反映2023年11月23日15时52分许，位于东莞市厚街镇厚沙路11号阿宝工业园的东莞市上品皮革有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人受伤"。
       2023年11月23日15时40分许，杨月千使用涉事设备的载货平台搬运皮料货物时，发现载货平台无法下行至1楼。随后上品公司员工曾倩与杨月千两人先后上至3楼查看。曾倩打开简易升降设备层门，发现有一卷皮料货物卡在3楼层门地坎和载货平台之间并现场拍下视频。杨月千直接进入载货平台内用手拉夹在载货平台与层门地坎间的皮料货物。杨月千在拉皮料货物过程中，载货平台突然坠落，导致杨月千随载货平台一起坠落到1楼并受伤。

二、救援情况
* s$ M: j1 T% k$ T, `, _       事故发生后，汉祥公司立刻派工作人员到事故现场对涉事设备进行封锁，并同时分别拨打120、110报警求助。随后由汉祥公司保安郑建将杨月千送往东莞市厚街医院治疗。

三、事故原因
       (一)直接原因
       1.涉事设备在运行中倾斜，一卷皮料货物卡在载货平台左侧间隙中无法出来，导致载货平台被卡阻，并处于悬空状态。杨月千安全意识淡薄，未遵守简易升降设备安全操作规范要求，在未确认涉事设备现场工作状况的情况下，直接进入载货平台内手拉皮料货物，使维持载货平台静止状态的摩阻力逐渐减小，直至此摩阻力小于载货平台、货物和杨月千体重的向下重力时，杨月千与载货平台一同高处坠落，致其受伤。
  P0 y* E* Y7 ]$ M8 ^       2.涉事设备存在缺陷，未按《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)第6.1.3、6.1.4条要求封闭或隔离、配置防坠落装置及必要的安全防护装置：一是未配置停层保护装置、防运行阻碍保护装置，未能防止载货平台的滑移或坠落。二是未配置缓冲装置导致载货平台直接与地面激烈碰撞。三是涉事设备的载货平台前后未设置门或围蔽，导致运行过程中货物卡入载货平台和层门地坎间隙中，造成载货平台悬空。
       (二)间接原因
       1.上品公司，作为共同使用涉事设备的单位，安全管理不到位，未对货物搬运过程中的风险进行识别，未建立安全风险分级管控制度，未建立事故隐患排查治理制度，对从业人员的安全培训教育不到位，未针对当简易升降设备出现突发状况时应开展的应急处置措施进行培训教育。
       2.汉祥公司，作为简易升降设备的管理和维护保养单位以及共同使用涉事设备的单位，对不符合标准规范的简易升降设备管理不到位，未制定简易升降设备出现突发状况时的应急处置措施；未建立安全风险分级管控制度，未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；作为园区管理方，未与承租方上品公司签订专门的安全生产管理协议，未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对上品公司的安全生产工作统一协调、管理，未对使用涉事设备操作人员进行必要的安全培训，未定期进行安全检查。
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