华润水泥（贵港）有限公司“8·4”机械伤害事故

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一、事故经过
       2022年8月4日早上7:22,储运部机械维修工段长奉*通过"润工作app"  (华润公司内部沟通软件)把当天的工作项目和 人员安排的工作任务单发给副段长徐**,徐**在8:15召开工段会，进行工作及安全事项布置，安排机械维修工段二班到原料 配料站二楼将新链板秤平移到指定位置，黄**、蔡*、何*、龙**参加了工段会议，赖**未参加该次工段会议；工段会议 结束后，二班班长黄**接着召开班组会议，明确人员分工及进行安全交底，蔡*、何*、龙**参加了班组会议，赖**未参 加该次班组会议。
       8:35左右，机械维修工何*、蔡**到原料配料站二楼施工现场进行施工前准备工作；8:50左右，黄**带领卸运工段用 机岗位起重操作工龙**、赖**到现场，施工前，黄**再次进行人员分工并口头进行了安全交底，赖**配合何迅在链板科 头部，龙**配合蔡*在链板秤尾部，当时在链板秤前进方向约1-2米处有1个下料口(约为长140cm×宽30cm),   使用2块可 移动的防护网盖着。
       施工过程中，用直径为108mm 的滚筒垫在链板秤底部，黄**主要负责指挥操作，龙**、赖**负责拉葫芦，蔡*、何* 负责调整链板秤方向。9:36左右，5人将链板秤向前拉了一米左右，黄**发现链板秤尾轮螺杆卡到墙，同时手拉葫芦已拉满， 便指挥暂停，安排何*处理被卡的螺杆，自己上三楼挂葫芦的钢丝绳。9:40左右，赖**从链板秤前的下料口跌落到正在运转的 库底胶带输送机35A.18  皮带上；9:42左右，制造部原料工段巡检班班长郝**在距离下料口约76米处发现了躺在35A.18 皮 带上的赖**,随后赖**从35A.18 皮带头部跌落到正在运转的35A.20 皮带上(落差约3.5米),郝**从二楼跑下一楼紧急 拉停35A.20 皮带，赖**最终停在了距离35A.20 皮带头部约25米处，郝**等人拆除35A.20 皮带防护罩，发现赖**已昏 迷不醒，还有呼吸。
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二、救援情况

       8月4日上午9:42左右，郝**发现有人从35A.18 皮带头部掉落到35A.20  皮带，马上用对讲机喊中控操作员梁**停下35A.20    皮 带 ， 同 时 跑 到 3 5A.20   皮 带 尾 部 拉 停 皮 带 。 9 : 4 3 左 右 ， 梁 * * 马 上 打 电 话 汇 报 原 料 工 段 长 杨 * * , 郝 * * 和 巡 检 工 周 **在距离皮带尾部往上约25米处发现受伤人员仰躺在35A.20 皮带上，郝**和周**拆下皮带防护罩检查伤员。9:45左 右，杨**赶到现场，要求郝**马上拨打急救中心电话120,并请求石卡镇卫生院、贵港市人民医院急救人员赶来。华润公司副 总经理蒋**于9:52分左右到达现场，立即启动应急救援预案开展救援。

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三、事故原因

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      （一）直接原因：

　　赖**在原料调配站安装链板秤过程中，违反规定擅自拆除洞口防护盖网，不慎跌落到运转中的库底胶带输送机，是事故发 生的直接原因。

　　（二）间接原因：

       1.   风险评估和预防措施存在重大疏漏。公司制定的《华润水泥(贵港)有限公司35A.14   石灰石皮带秤改造施工方案》没有 将检修位置下料口这一风险等级高的危险源识别出来，以至于在开展链板秤平移工作时没有采取将一线35A.20 皮带机停运、停 电等防范措施，施工场地环境不良，使参加链板秤平移工作的员工处于危险作业环境中。

       2. 劳动组织用工不规范，作业前安全交底不全面。公司内部推行减人增效， 一岗多能的管理模式，造成各部门用人紧张，存 在用工不规范问题。8月4日，机械维修班有2名员工休息，临时抽调卸运工段吊机岗位起重工龙厚华、赖**到机械工段维修岗位 协助工作，赖**未参加当日的工段会议、班组会议，未接受工段会议和班组会议上的安全交底，仅接受了作业前的安全交底， 现场负责人没有明确告知下料口防护网等安全防护措施的管理要求，作业前安全交底流于形式。

       3. 安全培训存在缺失。赖**于8月4日从卸运工段吊机岗位，临时抽调到机械工段维修岗位协助工作，未经机械工段安全培 训，不掌握机械维修岗位安全操作技能和事故应急处理措施。

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       4. 现场安全管理不严实。公司对现场工作缺乏监管检查，维修人员用拆除的旧皮带秤防护网盖住下料口，防护网框是用30* 30mm  的角钢制作的，可移动且高出地面，违反了《公司安全管理制度汇编》中第17条，设备设施检修、维护和保养管理制度要 求：6 .  3.   8  针对危险作业区域，应设置明显的警示、防护设施；检修现场的器材物品要放置整齐、稳固、   保持通道畅 通；预留孔洞、坑沟要设护栏或盖板；因施工需要被破坏的安全防护装置及其它设施要及时修复，修复前设警示标志。赖**在 未经现场负责人同意的情况下，擅自移除下料口防护网，没有注意观察作业环境，未能察觉其中的危险并实施了危险作业，违反 了华润公司《设备设施检修、维护和保养管理制度》第6.1.8“安全设备设施不得随意拆除、挪用或者弃置不用；……”的规定。储 运部负责人对自己部门负责实施的板喂秤技改项目施工方案不掌握，未发现技改项目施工方案风险评估和预防措施存在重大疏 漏，施工过程不过问，未到过安装现场检查监督指导施工。储运部机械工段以及负责现场安全管理的负责人，未能及时发现和制 止**的危险作业行为。

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