山西吕梁中阳鑫隆煤业3.11重大煤仓溃仓事故

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5 c& V' J' p- x" h3 d, l一、事故经过
" E( h' h! V! J7 x  F6 C3 }       3月11日15时左右，机运队三班组长张强文在巡查时，发现事故煤仓下口的给煤机出煤不畅，存在煤流中断的现象。随后，在16时许，张强文与给煤机司机康建明在操作硐室内听到“咚”的一声巨响。他们查看后发现，事故煤仓的给煤机插板已经变形并南侧翘起，插板两侧的跑道轮各有三个脱落。张强文随即向机运队队部汇报了此情况。
       接着，在16时40分许，运输副总工程师兼机运队队长马艳兵安排机运队技术员冯燕辉编制了《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》，该措施在17时20分许得到了总工程师李明亮的审批。生产副矿长姚明岐在19时左右升井后补签了相关文件。在此期间，机运队副队长乔建平还安排技术员白志宏去通风科取《电（氧）焊安全技术措施》和“动火作业票”以供审批。
, _- p: F* i* A2 @$ `4 q       在16时59分，张强文安排人员对煤仓的存煤高度进行了测量，结果显示煤仓存煤高度达到了32米。随后，在17时18分，乔建平向三班带班矿领导姚明岐汇报了现场情况，并提出需要暂停5上#煤的生产，并停止向煤库放煤。
       在17时20分，姚明岐前往二采区6#煤二采区西胶带下山皮带机头，通知皮带机司机停止5202回风顺槽系统和5202运输顺槽系统的皮带运输。他同时向调度室汇报了给煤机出现的故障情况，并要求四班不要安排5上#煤的掘进作业。之后，姚明岐前往事故煤仓下口进行查看，并安排张强文不要随意触动给煤机。
17时30分，机运队四班班前会召开，马艳兵主持，副队长乔建平、白志伟等28人参加。会议中，马艳兵强调了《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》和《电（氧）焊安全技术措施》的重要性，并做出了相应安排。他指令四班皮带组长刘建亮带领检修工王强龙、清巷工邢俊生和任志强前往地面工业广场装载新油缸和插板；同时，安排四班班长曹金兵带领团队成员更换事故煤仓给煤机的油缸与插板，副队长白志伟负责现场监管。安全副总工程师兼安监科科长白风生与安监科副科长刘旭飞商讨后，决定由安全员岳乃平负责现场盯守。
- W- ?7 L$ f- O3 q2 h( u       19时左右，皮带机司机兼给煤机司机高金平抵达操作硐室设立警戒。随后，白志伟、曹金兵带领机运队成员郭新海、清巷工任平年、皮带司机冯海生与岳乃平陆续抵达事故煤仓给煤机操作平台。
+ x5 S/ P% Z' l       20时35分许，四班带班矿领导白风生抵达事故煤仓操作平台，另一名带班领导防治水副总工程师王永刚在操作硐室待命。在曹金兵的指导下，作业人员将手拉葫芦一端固定在给煤机南侧的起吊锚索上，另一端则固定在插板上，试图拉拽插板。然而，他们发现插板无法移动。于是，白志伟决定拆卸给煤机北侧中部挡板以查看插板是否掉轨。拆卸后发现，一块大石头卡住了煤仓，导致堵塞。面对这一情况，作业人员未遵循规定停止作业并上报调度室，而是选择使用风镐移除石头，并操作手拉葫芦试图将插板拉出。然而，由于插板南侧翘起顶住了巷道顶板的锚杆外露部分，插板无法完全拉出。此时，地面装车完毕的刘建亮等4人也赶到了事故煤仓给煤机操作平台，共同参与给煤机插板的更换工作。
4 }0 Z. R  T$ [) H+ p  k' C/ R       21时52分许，白志伟使用氧焊切割了锚杆外露部分，使得插板能够开合。作业人员随后将插板关闭，而白风生和刘建亮分别离开操作平台前往其他地点。此时，平台上仅剩9人。在白风生离开后，白志伟和曹金兵打开了插板进行放煤，并组织人员处理堵仓问题。
       然而，作业人员在处理煤仓堵塞时，先后采用了违章的大锤敲击和水管冲刷方式。马艳兵通过手机APP视频发现给煤机插板已打开，询问后得知正在用水冲刷。但遗憾的是，他并未及时制止这一违章行为。
       21时58分，煤仓内的堵塞物突然大量涌出，冲垮了给煤机和操作平台。站在平台东北角的冯海生和任平年跳到10#煤东胶带上山逃生，而白志伟、曹金兵等7人则被掩埋。

二、事故原因
       （一）直接原因
1 {- u) i0 F4 V9 X2 |- [9 X  j' j       煤仓堵塞，煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的过程中，超定员作业，打开给煤机插板，违章采用水冲方式处理堵塞，造成煤仓堵塞物瞬间溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋作业人员。            
9 v0 F4 r" Y6 D# w4 z       （二）间接原因及事故暴露出的问题
9 h# k# t9 C% K8 ]       鑫隆煤业：1.风险研判和管控措施不到位；2.煤仓设计、管理有漏洞；安全技术措施编制、贯彻不合规；4.现场管理混乱；5.隐患排查治理不深入；6.吸取事故教训不深刻。
       桃园公司、腾阳集团：1.安全生产责任制不完善。未健全完善公司安全管理人员岗位责任制，未明确井下煤仓的日常巡查管理部门及职责。2.日常监督管理不到位。未针对煤仓开展专项检查，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。3.安全教育培训不深入。未督促所属煤矿认真组织观看同类型事故警示教育片，全员安全教育培训工作不扎实。4.吸取事故教训不深刻，等。
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