2024.5.9襄阳老河口湖北雪飞化工有限公司”5·9“较大爆炸事故

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一、事故经过
经过现场勘察、收集物证资料、问询相关人员、DCS系统数据分析研究、视频分析、工艺过程分析和组织鉴定实验，还原事故发生经过如下：
/ O. y5 Y3 L2 n. w( G7 o       1.事故发生背景。雪飞公司根据生产任务需要启用不同的煮洗锅，5 月 9 日，煮洗工序共有 4 个煮洗锅投料生产，分别是 1#、4#、9#、10#煮洗锅。1#煮洗锅分别于 3 月 2 日、3 月 5 日、3 月 13 日、4 月 23 日正常使用，期间未发现异常，也未进行过检修。
( r1 ^8 k- A; h% z) r$ D; S$ y       经过数据分析，在煮洗锅升温升压初期，因设备底部四个蒸汽喷射器导出大量蒸汽，导致锅筒内介质密度不稳定，差压变送器获取压力数值就不稳定，出现了一定时间内水位失真显示。
根据上述情况，调查组复查了 5 月 8 日、5 月 9 日其他煮洗锅监测数据记录参数，总结液位显示与加温、加压存在以下规律：调酸进汽前液位显示会在 2.73～2.95 米之间，煮洗锅进汽时液位显示均为 0 米，但在进汽后 0.5 小时～1.5 小时后液位逐步显示为 2.36～2.8 米之间，煮洗结束时液位均显示在 2.87～3.06 米之间。
       2.事故发生经过。
& x) Y7 y: g  t! \1 e9 S3 S6 b2 f       5 月 9 日 8 时左右，煮洗岗位二班 3 人（班长吴某建，操作人员余某芬和涂金有)接班后在 2#厂房生产硝化棉的酯化后处理工序进行煮洗作业。
8时40分, 煮洗工序1#煮洗锅开始从酯化工序接料硝化棉（批号 562），12 时 10 分完成接料。12 时 45 分加水调酸。12 时 49 分，班长吴某建调整好液位，关闭煮洗锅底部排水阀、人孔盖，中控室监测数据记录显示“温度 32.2℃、压力0.00MPa、液位 3.00m”。
       12 时 50 分，操作员余某芬检查确认出料阀、进料阀、进水阀等关闭后，开始进蒸汽升温。14 时 15 分，煮洗锅升温至 100.9℃，压力 0.22MPa、液位显示 0.01m（受蒸汽进汽影响，此时为假液位），14 时 57 分，煮洗锅内温度达到135.4℃，进入保温保压状态，此时压力 0.23MPa，液位显示1.55m。继续保温保压，16 时 13 分，煮洗锅内液位在 DCS 上显示为 1.89m，其后呈现下降趋势，温度和压力数据比较稳定；16 时 23 分，煮洗锅内温度 134.7℃、压力 0.23MPa，温度和压力数据依然稳定，但液位显示下降至 1.48m。
7 n/ z1 V  r3 G* f: X# D6 ^% B       16 时 4 分，消防管理员李某在中控室通过 DCS 系统发现1#煮洗锅水位偏低，随后电话通知煮洗岗位操作人员余某芬注意多观察。从得知煮洗锅液位异常到 16 时 32 分，班长吴某建先后在一楼、二楼和 1#煮洗锅周边观察处置，操作人员余某芬通过东侧机柜间的仪表观察煮洗锅运行参数（温度、压力、液位）及有关阀门管道，前后 13 次对进汽阀和排气阀进行调整，其中对进汽阀关小微调 6 次，对排气阀关小微调 5 次，对排气阀开大操作 2 次，通过东侧机柜间的仪表观察煮洗锅的运行参数 30 次。
       16 时 25 分，安全员赖静途经 2#厂房外时，发现南侧废水收集池管道有棕色烟雾冒出，随即到二楼煮洗岗位询问，并到 1#煮洗锅周边、北侧混同槽及其他煮洗锅区域巡查；16时 29 分，赖静电话向中控室报告：南侧废水收集池管道有棕色烟雾。在中控室的李某与廖海洋接到电话后，立即奔赴2#厂房。到达后，廖海洋到 2#厂房南侧废水收集池现场查找棕色烟雾来源，李某从 2#厂房东楼梯上楼，在楼梯上与下楼的安全员赖静相遇。
9 x  `- O0 P* W, g/ Q8 A       3.内漏发生时间。
: u6 J: @# B2 W, j5 p7 E       结合 1#煮洗锅液位变化趋势图和泄漏试验结果分析，从14 时 58 分到 16 时 31 分液位从 1.50m 下降到 0.53m，液位下降速度约为 1.04cm/min。从 12 时 49 分关闭底部排水阀开始升温时的液位为 3.03m，到 14 时 58 分监控数据液位显示1.50m，期间液位下降了 1.53m，用时 129 分钟，下降速度约1.18cm/min。考虑到煮洗初期锅内上部棉少水多等因素，14时 58 分前后液位下降速度相当，全过程液位下降速度约为1.13cm/min。由此推断，12 时 49 分，吴某建关闭底部排水阀后，阀门就开始发生内漏。
: Y$ X' ]: z, V       4.爆炸发生时间及爆炸点。
       爆炸发生时间：16 时 32 分 44 秒，视频显示煮洗岗位一楼安全阀泄压管口有棕黄色烟雾溢出；16 时 32 分 48 秒，1#煮洗锅发生爆炸。事故造成消防管理员李某、煮洗岗位操作人员余某芬和班长吴某建 3 人当场遇难，1#煮洗锅损毁。
       爆炸点：爆炸发生在 2#厂房硝化棉生产煮洗岗位，爆炸点是 1#煮洗锅。
# I+ O' k3 w! g8 C) \       爆炸后，1#煮洗锅从筒节中部破坏，设备本体上下部仅剩 300mm 宽的连接，断口呈 45 度角。上封头及部分筒体在二楼南侧窗户处，下封头及部分筒体散落在一楼地面，下封头出料阀阀门仍在下封头原位，下封头排水阀门、反冲洗阀门已脱离本体。
# a& ~% `* `8 Z! O       经现场勘查，下封头出料阀阀门处于关闭状态，密封良好；下封头排水阀门处于关闭状态，四氟密封圈部分脱离密封面，密封圈断裂，密封失效。
  ]5 E* E1 n9 j+ [& N* q+ Z* Z       5.事故现场情况。
$ f: H- g( m* d/ h$ j* u- f       爆炸发生后，有白色和淡黄色烟雾出现，没有火光，未发生火灾。硝化棉生产车间 1#煮洗锅损毁，2#、6#煮洗锅移位，局部破坏，部分管线断裂，车间二楼 1#煮洗锅旁边横梁、部分楼板损坏，钢筋露出。厂区内其他车间、库房、设备基本未受波及，没有损坏，没有影响园区内周围企业。

二、事故应急处置及评估情况
       1.事故信息接报及响应情况。
; ]+ v: `' t# ]; u8 T       16 时 32 分左右，听到爆炸声后，公司主要负责人马建华迅速从办公楼赶到事故车间，立即启动事故应急救援预案，组织人员和车辆开展应急救援。同时向老河口市政府和应急管理局报告事故。
% k; e) P, E* M. s5 u3 R       16 时 40 分左右，老河口市应急管理局局长王双林带领相关人员立即赶往事故现场。赶到事故现场后，发现事故造成 3 人死亡。王双林立即向老河口市委、市政府和襄阳市应急管理局报告事故情况。
/ p$ O. p% {) W) C, g       老河口市主要领导立即带领应急、高新区管委会等相关人员赶赴现场指挥事故抢险救援工作。
: v( ~4 V" I. _( c! s' I       接报后，襄阳市于 17 时 46 分向省政府总值班室、省应急管理厅报告了事故情况，并立即启动应急预案。襄阳市政府副市长徐冰、襄阳市应急管理局局长杨家乐带领工作人员及专家立即赶赴现场，成立应急处置专班现场指导救援处置工作。
( F) j" s; v0 N: m# V       省应急管理厅接报后立即组织调度，连夜调派厅二级巡视员饶道才带领工作组赶赴现场指导救援处置工作。
       2.事故现场应急处置情况。
2 T1 E. n' m  ~3 B" P4 l. J8 |       事故发生后，公司负责人马建华立即启动应急预案组织现场救援，指挥人员向其他煮洗锅注水保护，切断蒸汽，对现场散落硝化棉进行喷雾、清理和皂化处理。
       老河口市分别成立了现场应急救援处置、舆情处置和善后处置工作专班。在现场应急救援处置专班指导下，雪飞公司制定了现场处置方案，对散落的物料进行收集与处理。同时，启动了环境风险应急预案，封堵了污水口和雨水口，有效阻止废水污染扩散，并对厂区残留废水、应急处置废水进行了处理。5 月 10 日，现场残留的硝化棉处置工作结束。并组织专业队伍有序对受损厂房进行鉴定，并采取加固处理，5 月 22 日事故现场已全部安全清理完毕。

三、事故原因
! p8 K' X( x, E3 ]: l4 @       经过现场勘验、检验鉴定、视频分析、调阅资料、调查询问、专家论证，事故的直接原因是：在硝化棉煮洗工序，1#煮洗锅下部排水阀在关闭状态下，阀门内密封圈部分脱离，密封不严，内漏导致煮洗锅内液位下降，上部硝化棉处于失水状态，在 135℃高温水蒸汽环境下，硝化棉发生热分解，释放出的热量进一步加速分解，急剧产生大量气体，导
8 I& A: E7 }* ^3 o5 r2 \  q: {; G致煮洗锅超压发生爆炸。
       直接原因分析。
       1.排水阀密封圈脱离密封面造成内漏。1#煮洗锅底部排水阀门长期、频繁在高温、高酸等恶劣工况下使用，未明确使用寿命，未及时进行检查和更换，造成密封圈老化、塑化和强度降低，导致阀门密封圈脱离密封面进而发生内漏。
       2.防漏措施落实不到位。当班班长和操作人员未严格按照公司制定的《特种设备管理制度》、《防止物料泄漏、跑冒管理制度》和《加压煮洗、混同岗位操作规程》的有关规定在加压煮洗前对设备是否存在跑、冒、滴、漏进行检查。
       3.异常工况指挥、处置不当。当班班长吴某建在得知 1#煮洗锅水位偏低时，没有按照操作规程及时、正确指挥操作人员有效处置，在发现南侧污水处理池排气管口有棕色烟雾冒出时，未果断下令停止生产，撤离人员。
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