华润电力(锡林郭勒)有限公司“6 ·20”灼烫一般生产安全事故

一、事故经过
       2018年10月份，华润电力(锡林郭勒)有限公司在冬季采暖巡查过程中，发现低压辅汽管道智 能换热机组电动阀门有内漏现象，确定为换热机组内电动阀门损坏。
       2019年6月18日，苏中工程公司汽机专工兼安全员罗双平经请示华润电力(锡林郭勒)有限公司 工程部汽机专工孙海滨同意后，安排苏中工程公司汽机班长李文组织人员对换热机组内电动阀门  进行维修。
       8:30分，李文到集控室向当班值长苏俊申请关闭中压辅汽至低压辅汽供汽阀门，当班值长苏 俊在没有接到工作票的情况下，安排生产准备部副值安锦涛在DCS 系统上关闭中压辅汽至低压辅 汽调节阀及前后电动阀，并挂“禁止操作”牌。
       8:50分，李文在确认母管压力降至0MPa 后，立即安排闫桂森与检修工闫树伟、林丕战、丁建飞 在智能换热机组内加装临时堵板。闫树伟在附近仓库取了一块彩钢板(厚度0.48mm), 闫桂森随即  组织3人相互配合制作临时堵板。堵板制作完成后，闫桂森负责安装，堵板安装完毕后，闫桂森将 完成此情况向李文告知。
       10:35分左右，李文会同孙海滨共同到集控室要求当班值长苏俊开启中压辅汽至低压辅汽调节 阀及前后电动阀进行堵板漏汽试验。
10:42分，当班值长苏俊安排生产准备部集控主值王立强在DCS 系统开启中压辅汽至低压辅汽 调节阀及前后电动阀进行堵板漏气实验，实验时管道压力为0.2MPa。 在漏气试验过程中，王立强 安排巡检员王震到现场核查，并向苏俊报告堵板不漏气。
       12:16分，当班值长苏俊安排安锦涛办理解闭锁操作申请单，解除隔离锁G0802。
       6月19日14:00许，汽机班长李文安排闫树伟、闫桂森、林丕战、丁建飞开始拆除低辅供换热  器电动门执行机构及阀芯。期间，因2号锅炉需要进行酸洗(具体方案已经通过华润电力(锡林郭勒) 有限公司审核),中建河南公司项目经理刘保忠电话要求华润电力(锡林郭勒)有限公司生产准备部当班值长刘坤对2号炉管道进行酸洗通气，刘坤就安排人员给管道通气，当天管道压力持续0.38MPa。
       6月20日8时30分左右，李文安排闫树伟、闫桂森、林丕战、丁建飞4人继续进行检修工作时， 因2#机小机冲转，启动锅炉开始升压。10:04:低压辅汽联箱蒸汽压力升至0.54MPa, 温度207℃  时(管道设计压力0.62MPa, 温度298℃,运行压力0.58MPa,温度285℃),低辅供换热器电动门前  所加临时堵板突然爆裂，大量蒸汽从解体后的电动门阀座喷出，致使正在进行电动阀芯回装作业  的闫树伟、闫桂森、林丕战灼烫受伤。