随州广水华鑫冶金工业有限公司“1·8”较大窒息事故调查报告

一、事故经过
       因广水华鑫公司20000Nm³/h空分装置出氧量一直没有达到 合同设计的20000Nm³/h要求，广水华鑫公司和西安陕鼓公司商定 2023年1月在广水华鑫公司停产期间进行一次空压机设备全面诊断。2023年1月8日7时30分，陕鼓工程分公司齐平伟联系广 水华鑫公司制氧厂内管主任朱金增，要求进入广水华鑫公司制氧 厂20000Nm³/h空分项目现场，9时前，西安陕鼓公司、西安程徕 公司共17人在齐平伟、朱金增的带领下陆续进入制氧厂空分项目现场。
       10时左右，张玉国安排王涛向制氧厂借用梯子和扳手，计划 和王涛从空气过滤器人孔进入空气吸入管观察空压机可调叶片。 2人爬梯上到空气过滤器顶部，打开人孔。王涛第一个通过人孔 进入空气入管，张玉国随后进入(现场未办理进入有限空间相关审批手续),2人也未佩戴空气防护用品。王涛和张玉国进入到空气吸入管靠近可调叶片处水平段，通过手机照明观察可调叶片，随后李洪亮到达同样位置。
10时30分左右，3人观察可调叶片后，李洪亮让王涛联系齐 平伟动作可调叶片到50%开度，随即王涛用手机联系管道外的齐平伟，齐平伟让程建传开启仪表气将可调叶片调到50%开度。根据主控室DCS和监控视频显示，10时44分，开始通仪表气， 此时仪表气为氩气。管道内的3人见可调叶片仍未动作，李洪亮  让王涛到控制室检查可调叶片不动作的原因。随后王涛到控制室 和齐平伟、程建传一起查看DCS系统，王涛把可调叶片从跟踪状  态改成调节状态。10时54分，王涛和齐平伟离开控制室。随后王涛给李洪亮打电话，但无人接听。
        10时55分，程建传想起仪表气同时通往7500Nm²/h空分系统， 通知李海议关仪表气通往7500Nm³/h空分系统的阀门，李海议错  关仪表气总阀；程建传再次通知李海议打开仪表气总阀，关闭7500Nm³/h空分系统阀门。10时56分停气到10时58分通气，导致  20000Nm³/h空分系统仪表气供气中断2分钟。11时06分，齐平伟  用对讲机要求程建传停仪表气，程建传到现场关闭仪表气，总计向20000Nm³/h空分系统供仪表气20分钟。
       11时左右，王涛手拿对讲机再次进入空气吸入管，直至倾斜 处入口，看到李洪亮和张玉国倒在水平管道和斜坡管道相连处。王涛爬至人孔附近呼救，随后晕倒在人孔附近。齐平伟听见呼救声后，爬上空气过滤器顶部，此时谷敏带领 其他作业人员在平台上施救，王涛半躺在平台人孔处。谷敏将2 台便携式测氧仪交给杨飞和李鹏，杨飞和李鹏通过人孔进入管道 内救人。谷敏安排其他人员去寻找空气呼吸器等救援物资。齐平伟立即电话联系刘丽萍告知有人晕倒在管道内，请求帮忙救人。
       稍后，广水华鑫公司带来空气呼吸器，谷敏随即穿戴好空气 呼吸器拟进入人孔，因人孔尺寸过小无法进入，谷敏卸下空气呼 吸器后进入了空气过滤器。齐平伟、杨红军在人孔外监护，几分
钟后听不见里面的呼应声，随即判断谷敏等5人出事。