榆林市常乐堡矿业有限公司 “3·15”一般运输事故

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一、事故经过
       2024年3月15日15时10分左右，常乐堡煤矿采掘三队队长朱海波组织召开班前会，布置当天3111采煤工作面的生产任务，当班16名工人参加会议。班前会上，朱海波安排连采机司机赵步平、梭车司机刘小存负责在3111采煤工作面9号条带进行采煤作业，防爆装载机司机景涛、高凯负责3111采煤工作面材料运输、8号条带内原煤转运和9号条带内浮煤清理，程松林、侯立根负责采煤期间延伸连采机电缆和条带内水管，代立虎、范小泊负责条带内支护作业，刘怀春负责3111采煤工作面运输顺槽带式输送机机尾刮板输送机运行维护。当班跟班班长为侯志敏，盯面安全员为任立强（未取得特种作业人员资格证）。
; k. f2 [+ v3 y: ?/ ]       15时51分，侯志敏带领当班工人检身完毕后乘坐人车入井。16时11分，作业人员到达3111采煤工作面运输顺槽调车硐室下车，侯志敏和上一班班长范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎两人去9号条带帮网进行支护作业。支护完成后，侯志敏进行了安全检查确认，随后和王学文一起离开3111采煤工作面，到总回风巷安设顶板离层仪。
16时37分，9号条带开始生产。17时24分，连采机第一循环完成后，赵步平将连采机靠边停机，留在原地等待防爆装载机清理浮煤。17时26分，刘小存将梭车靠边停机后走出条带，随后支护工代立虎进入9号条带准备开始支护作业，进入条带时看到赵步平站在连采机和梭车之间。17时27分，景涛驾驶防爆装载机从8号条带方向运煤卸在刮板输送机机头后，看到梭车司机刘小存向他晃灯示意，他随即驾驶装载机进入9号条带准备清理底板浮煤。17时30分，赵步平进入作业区域检查连采机截割部，景涛在驾驶防爆装载机在倒车过程中将赵步平挤在连采机截割部与防爆装载机尾部之间，导致事故发生。

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二、救援情况
5 y# [  R/ r: ^9 }       2024年3月15日17时30分，站在9号条带巷道迎头传感器下面、等待防爆装载机清理浮煤的支护工代立虎突然听见有人叫喊，随后防爆装载机司机景涛下车喊了一声说：“后边咋有人？撞上人了，赶紧打电话。”代立虎立刻向延伸连采机电缆、现在条带内停留的程松林、侯立根喊“出事了！”，同时跑到3111采煤工作面运输顺槽刮板机尾向梭车司机刘小存、刮板工刘怀春、安全员任立强求援。
3 T6 ?- w# g& c' F8 G' O' D0 o17时32分，代立虎使用3111采煤工作面带式输送机机尾固定电话（6063）向技术室值班员陈莹莹报告井下发生事故，要求立即派车救援。陈莹莹向人车值班室报告后，联系了正在井下送班中餐的人车司机米艳军，安排其马上到3111采煤工作面救援。
       同时，景涛、侯立根、程松林、刘小存、刘怀春将赵步平从出事地点抬到该巷口底板上，任立强带着赵步平的矿灯随行。在等车期间，景涛等人陆续对赵步平进行心肺复苏救援。17时45分，米艳军驾车到达9号条带口，景涛、刘怀春等人一起将赵步平抬上人车升井。17时54分，人车到达地面后，已在井口等候的安全副矿长刘继祥组织人员将赵步平转至五菱面包车上紧急送往榆林市星元医院。面包车行驶至榆阳区农业示范园处时遇到赶来的救护车，众人将赵步平转移至救护车上，紧急送往榆林市星元医院。18时26分，救护车到达医院后经医院门诊诊断，赵步平已无生命体征。应矿方要求，医院继续抢救至19时36分，最终放弃抢救。
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三、事故原因
9 X% b  m+ O" |- a+ L       （一）事故直接原因
       在未确认作业区域无人进入的情况下，装载机司机违章驾驶防爆装载机进入3111采煤工作面9号条带内作业，倒车时将擅自进入装载机作业区域的连采机司机挤伤，导致事故发生。
. A6 H& V$ t) j8 F3 _# y       （二）事故间接原因
! i3 v8 I' E, c7 h9 v* Q# s       1.现场安全管理混乱。一是警戒线位置设置不当，警戒线设置在3111采煤工作面运输顺槽与9号条带交岔口处，而非就近设置在9号条带内防爆装载机作业区域附近。二是工人习惯性违章作业。未严格执行“行人不行车，行车不行人”制度。三是劳动组织混乱，各工序平行作业。现场工人未严格按作业规程循环作业，装载机清煤期间，连采机司机、锚杆支护工等人员未按要求退出作业区域，而是在现场进行下一道工序的准备工作。四是现场安全管理缺位。事故当班无跟班队长；装载机运行期间无人在警戒线处看护、指挥，盯面安全员未进入作业区确认安全并在现场盯守。
       2.安全生产主体责任落实不到位。一是未制定覆盖全员的安全生产责任制，无机电科运输技术员安全生产责任制，区队长安全生产责任制中未明确队长跟班责任。二是安全生产管理制度不健全，未制定区队长跟班制度。三是安全管理人员、特种作业人员配备不足。各采掘队仅配备1名队长，无法实现每班有队长跟班的要求；目前矿井配备有19名安检员，仅13人持证（1人长期休假），根据采掘部署情况，矿井每班需安排5名安检员入井，现有人员配备无法满足现场安全管理需要，事故当班3111采煤工作面盯面安全员无证上岗。四是双重预防机制不完善，风险分级管控不到位。3月份安全风险研判评估报告中未分析采煤工作面装载机运行期间存在的安全风险并制定相应的管控措施；《事故隐患排查治理制度》执行流于形式，复工复产以来组织的2次隐患排查浮于表面，仅查出18条现场问题，既未查出制度不健全、人员配备不足等深层次问题，也未查出作业区域警戒设置位置不当、未执行“行人不行车、行车不行人”等安全隐患，3月份以来未开展隐患排查治理工作。五是安全管理人员不合理兼职。安全副总工程师兼任技术科科长、生产副总工程师兼任调度主任，人为造成安全管理体系混乱。
       3.辅助运输管理混乱。一是车辆日常管理混乱，井下辅助运输车辆由各使用单位自行调配、使用、维修保养，机电科对车辆使用情况未进行有效监督。二是辅助运输管理职责不清，机电科虽制定有辅助运输管理制度，也规定了由技术员负责监督执行，但该技术员还兼任机运队技术员，实际工作中辅助运输由机电科科长、机电副矿长负责管理。三是执行辅助运输管理办法和操作规程不严，装载机司机在连采机司机和支护工未撤至安全区域、倒车时未确认周边安全的情况下就开始作业。
       4.技术管理有漏洞。一是未建立以总工程师为首的安全技术管理体系，各区队技术员均由业务科室技术员兼任。二是作业规程编制不完善。《3111工作面采煤作业规程》没有明确条带开采工艺流程以及连采机、梭车、装载机之间的安全距离，也未明确装载机运行期间安全检查、警戒、指挥人员等安全事项。三是作业规程审批把关不严，审查时无人针对装载机运行期间安全注意事项提出修改意见。
4 f5 [1 C- I1 H       5.安全警示教育及安全培训不够。一是事故教训吸取不深刻。对上级批转的事故警示信息、事故警示提醒等学习不认真，未根据矿井实际情况组织制定针对性落实措施。二是职工安全培训教育效果差，现场作业人员习惯性违章作业，安全意识淡薄，自保互保意识差。
1 p  A6 b. H9 _# U) B  l, x7 _1 H       6.煤矿安全监管不严不细。一是驻矿安全监督员履职不到位。执行《榆阳区能源局驻矿安全监督员管理办法》“十必须”“十到场”“十到位”要求不严，对常乐堡煤矿管理技术人员配备不到位、部分工人未持证上岗、未认真开展安全隐患排查治理工作等违法违规行为失察；二是日常安全监管不到位。2024年以来对常乐堡煤矿开展监管执法检查2次，查处各类问题和安全隐患27条，均为现场一般隐患，对企业主体责任落实不到位、现场管理和辅助运输管理混乱等问题失管漏查，对企业提交的复工复产资料把关不严，未发现安全管理制度不健全、管理技术人员配备不到位等问题。
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