山西朔州（晋能控股） 大同煤矿集团铁峰煤业有限公司增子坊煤矿 2023 年“10·4”一般

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一、事故经过
       2023年10月4日19时许，综采队召开夜班班前会，共21人，综采队代理书记吴佳隽主持，跟班队长梁鹏、当日值班人员以及当班班长张小军，副班长韩进，采煤机司机刘天明、郭日贵，支护工范永兵、马冀、常志军、李文静、董从林、董振光，转载机司机刘建平，电工丁中平，后部刮板输送机司机吴阔，采煤机司机赵国辉，支架工张贵平、李鹏江，前部刮板输送机司机王永军，皮带司机姜军虎等18名作业人员参会。班前会上吴佳隽强调了当班安全注意事项，梁鹏布置了当班任务，张小军进一步安排了每人工作，包括要求前部刮板输送机司机王永军、后部刮板输送机司机吴阔在检查设备期间要及时给前、后部刮板输送机减速机补加润滑油。20时许，梁鹏带领当班18人陆续到达5101综放工作面，交接班后，当班人员到岗后，各自检查本岗位设备安全情况。期间，吴阔在回风顺槽取油点使用25升油桶取油，取完油后阔左肩背起小油桶向前部刮板输送机机头方向走去。为便于检查前部刮板输送机刮板情况，张小军安排拉空前部刮板输送机。20时38分许，工作面先后开启了顺槽皮带、破碎机、转载机，王永军在前部刮板输送机机头检查。张小军走到11号支架附近时，发现吴阔在前部刮板输送机挡煤板上坐着休息，左肩背着1个25升油桶，他要求吴阔不要在前部刮板输送机挡煤板上坐着休息，尽快回到岗位，然后继续向前部刮板输送机机尾方向走去。约20时43分，张小军走到19号支架附近时，听见身后喊了一声，回头发现有人掉入前部刮板输送机溜槽里。张小军立即向王永军呼喊停止前部刮板输送机，王永军听到喊话，立即转身跑向前部刮板输送机急停按钮，途中被液压支架的推溜千斤顶绊倒，爬起后跑到位置按下前部刮板输送机急停按钮。前部刮板输送机停止运转后，王永军未发现掉入的人员。同时，转载机司机刘建平发现转载机运出人员，立即按下急停按钮，正在转载机机头附近清理浮煤的支护工马冀也按下了顺槽皮带的急停按钮。被转载机拉出的伤员从皮带掉落下来，伤员头朝采空区方向、脚朝顺槽皮带机头方向，头部受伤严重，面目全非，已经无法辨认身份。

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二、救援情况
       刘建平发现伤员后，立即通过塞瓦通讯系统喊话求援，上前查看情况，观察到伤员面部朝上，头部受伤严重，一动不动，他立马给伤员头部垫了块棉纱。听到喊话后，梁鹏及张小军赶到现场，发现伤员受伤部位在头部，辨认不出身份。为确认其身份，梁鹏和张小军把当班全部人员集合到转载机机头，经排除，确认伤员是吴阔后，梁鹏向综采队值班室电话汇报了事故情况，同时安排张小军、刘天明、范永兵、郭日贵、马冀将伤者抬到运输顺槽绕道口，用车辆转运出井。夜班安检工（上班时间21时-第2日9时）刘建广到达事故现场后，于21时25分向矿调度室电话汇报了5101综放工作面发生事故的情况。矿调度室调度员张雄清接到汇报电话后，立即通知了矿领导及相关人员。矿长董志强到达调度室了解情况后，下令立即启动应急救援预案，调度室按照程序通知了相关单位及人员，同时通知右玉县人民医院安排救护车到矿开展救护。22时44分伤员升井，22时45分救护车到达井口，23时04分伤员经抢救无效死亡。

" V  C3 Z' M: v$ m  H三、事故原因
       1.直接原因
       作业人员背着油桶违章坐在前部刮板输送机挡煤板休息时，人员和油桶共同跌落至运行中的前部刮板输送机溜槽内，人员经转载机转运至破碎机内，被挤压致死。
8 A9 ?6 K5 o+ \1 X       2.间接原因
2 h2 p7 ~1 [1 X- W$ T- ?9 V       （1）作业现场安全管理漏洞大。现场安全管理不到位，管理人员和作业人员安全意识差，自保互保意识淡薄，对“三违”行为制止不力；安检工擅自提前离岗，安全监督检查不到位；带班矿领导安全巡查不及时。
       （2）安全管理制度不落实。一是矿井岗位安全责任制、作业规程、机电管理制度落实不到位，转载机红外线急停装置失效；二是综采队开工前未按要求开展岗位安全风险辨识和“四位一体”安全检查。
       （3）职工安全教育培训流于形式，贯彻作业规程不力，考核不细，把关不严，作业人员应急处置能力不够。
       （4）铁峰公司对增子坊煤矿各类制度的落实、安全保护装置维护、反“三违”、规程贯彻落实等工作督促指导不力；未建立视频监控反“三违”工作机制，并纳入安全生产考核体系；安全管理人员配置不到位，分管安全负责人请假期间未及时安排人员履职。朔州煤电公司对铁峰公司、增子坊煤矿各类制度落实情况的监督检查不严不细。
. P6 r5 _2 B$ b       （5）地方煤矿安全监管部门驻矿包保人员未严格履行包保责任，对增子坊煤矿日常安全检查不细致。
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