甘肃华星煤业有限公司“12·18”运输伤亡事故

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一、事故经过
       2018年12月18日6时15分，掘进一队队长宁廷华主持召开班前会，班长王会勤，崔灵利等五人参加会议。会上安排当班任务是将31003准备工作面回风巷的调度绞车拖运到里端回柱绞车处，并强调了安全注意事项。
# K9 v, x: }/ a, Z& u) H       8时15分，王会勤、崔灵利等五人与上一班进行了交接。王会勤等人到达31003回风巷回柱绞车处更换了绞车对轮销子。崔灵利负责开回柱绞车；王会勤、周强、吴正国到要拖运的调度绞车处负责挂滑轮，观察物件运输；任玉俊负责发信号，10时50分调度绞车卡在巷道岩帮和待回收的皮带之间，任玉俊立即发停车信号，但是回柱绞车没有及时停，待停车后队长宁廷华进去看情况，并安排王会勤等人挂滑轮。当宁廷华快到回柱绞车处时，向崔灵利晃灯示意不要启动回柱绞车，此时在外面的王会勤等人误认为宁廷华已到回柱绞车处，随即发送了开车信号，崔灵利启动了绞车，突然回柱绞车急速前移带动开关砸向崔灵利，同时致使宁廷华受伤。

二、救援情况
# h/ k2 U$ Y2 I: ]2 A3 G       事故发生后，宁廷华强忍疼痛先后两次打回柱绞车信号铃求救，王会勤、周强、任玉俊、吴正国四人听到信号后立即赶到事故地点，看到崔灵利背靠巷帮坐在侧翻的回柱绞车旁边，开关压在他的右侧胸部；宁廷华侧躺在回柱绞车前方约五、六米处。周强搬开压在崔灵利胸部的开关，和吴正国用木板制作了简易担架，同时王会勤向调度室电话汇报，接到报告后，调度室立即向矿长田东祥等人汇报并启动应急预案。11时34分，王会勤、吴正国、周强、任玉俊将崔灵利抬至井底车场护送升井，随即被送往华煤总医院抢救。12时08分徐忠林、工人卢西涛等人将宁廷华用简易担架抬至井底车场护送升井，随即被送往华煤总医院救治。12时30分崔灵利经抢救无效死亡。

三、事故原因
; Q+ L2 `; b& Z) B       （一）直接原因
       掘进一队职工崔灵利违章站在31003回风巷回柱绞车右前侧无证操作，拖拽物件卡阻，绞车突然前移侧翻，致使崔灵利被绞车开关砸伤致死。
       （二）间接原因
+ q5 l, V3 \$ m" ~- A/ B       1.31003回风巷回柱绞车安装、验收不符合规定。一是回柱绞车仅安设四根压柱，底座前方安设一根地锚，后方连接在巷道底角支护锚杆上，不符合矿井规定。二是回柱绞车使用前未经验收。
3 c& `/ X, u0 r8 d       2.现场作业人员违章运输。一是现场运输时将解体的调度绞车滚筒、底座用钢丝绳串接在一起拖拽，违反矿井规定。二是运输时未清理回收巷道内的杂物及设备。
! ?9 B; U( `* g$ e5 ]       3.矿井现场安全管理、隐患排查治理不到位。一是在事故当班运输调度绞车过程中，跟班队长对“三违”行为未及时制止。二是事故当班跟班矿领导、安检员均未到现场进行监督检查，对“三违”行为未及时发现并有效制止。三是31003回风巷回柱绞车于2018年12月17日夜班已安装好并投入使用，至事故发生时矿井未及时发现并排除回柱绞车固定不牢靠的安全隐患。
       4.矿井岗位责任制、操作规程、安全技术措施制定不完善、不落实。一是矿井未制定回柱绞车司机岗位责任制和操作规程；制定的《31003回风巷小绞车更换运输、安装安全技术措施》存在多处错误、漏洞，未明确具体运输方式。二是规程措施宣贯学习不到位，当班现场作业人员未学习过措施，对安全风险判断不清，违章冒险作业。
. J# `9 v& T1 d       5.矿井机电设备管理混乱。一是回柱绞车超范围、不规范使用，说明书明确规定使用∅24.5mm钢丝绳，容绳量为170m，现场绞车钢丝绳却为∅18.5mm，拉拽前方约500m处的设备。二是回柱绞车处缺少警示红灯、岗位责任制及操作规程等牌板。三是信号联络装置不可靠，不能及时停车。
       6.矿井劳动组织不合理。在31003回风巷带式输送机拆除后，设备未回收完毕，巷道多处底鼓失修，未铺设轨道，不具备安全运输条件的情况下，却安排人员拖拽调度绞车。
" N9 F" z- o- c. Z; \3 {       7.职工安全培训教育工作不到位。现场作业人员安全意识淡薄，多人多次违章作业；安全生产管理人员对相关操作规程、制度不熟悉，不能做到按章操作、依规管理，职工不能做到自保、互保、联保。