2022.9.24翁源县官渡镇南弘生物燃料加工厂“9·24”伤亡事故

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一、事故经过
  R# i; y6 L7 l( y       2022 年9月24日下午13时30分，工人陈某发打开破碎机和传送带，到15时左右，吴某修（死者）来到厂里，在厂房空地上把不能破碎的杂物跟木材分开，10多分钟后，吴某修回宿舍里休息。17时10分吴某修去打饭，顺便帮陈某发打饭拿到宿舍，下午17时20分左右，吴某修到生产车间和陈某发一起把铁斗的废铁运到厂房的外面，运完后陈某发把铁兜放回到传送带旁边，吴某修就去旁边关闭破碎机和传送带，陈某发开铲车继续将厂房外面的木板推进去厂房里，推了几次后陈某发看到传送带停下来了，也没有听到破碎机的声音（因为在铲车里），其在铲车里看到吴某修站在斜梯上面的空地（这是最后一次看到吴某修），此时17时30分左右，就继续开铲车推料，期间没有留意吴某修在什么位置，17时40分左右，陈某发就下班回宿舍吃饭。
2 o: e, @. ]. _; g1 B7 @9 N" ]2 S       17 时50分左右，王某到陈某发宿舍，说要去把外面的木材推进厂房去，王某开铲车推了20分钟左右（期间陈某发在宿舍没有听到破碎机工作的声音，王某也反映当时看到破碎机和传送带已经停止）就把铲车开到厂房外的空地，在外面找的修铲车师父也在厂房外的空地准备修铲车水箱（陈某发跟王某反映过铲车的水箱温度过高），之后王某就到外面去吃饭，一直未回加工厂。18时40分左右铲车修好，18时50分左右，陈某发从厂房外将铲车开到堆放碎料区域，用铲车开始铲碎料上货车，直到22时左右，大概装了9到10车，期间，陈某发一直未发现吴某修，也没有听到破碎机运转或其他人的声音。
       当晚23 时56 分左右，汪某洪来到厂房里，开工前围绕破碎机检查时，发现有一个人趴在破碎机皮带轮旁边的地上，叫了他一声没有反应。汪某洪很害怕，就跑出厂房外面去打电话给王某说出事了，叫王某赶紧回厂里，王某叫其打120电话，其后王某又电话通知了詹某弘。挂了电话后，汪某洪就打了120电话，接着去厂里宿舍把陈某发叫起来，说出事了，汪某洪和陈某发再次进车间里面查看情况，查看后确认趴在地上的人是厂里打扫卫生的工人吴某修，然后两人又出去厂房外面了。9月25日凌晨0时10分左右，王某到了厂里，就叫上汪某洪、陈某发、陈某群（汪某洪老婆）进去生产车间，进去后王某把趴着的吴某修翻过来，发现吴某修身体已经僵硬，翻过来后王某叫了他几声，但没有反应，这个过程中王某叫汪某洪录制了视频。接着，几人又走到外面，在厂房外，已赶到的詹某弘拨打了110报警电话，王某也通知了死者家属。

& f% S: m+ g; S4 m5 q9 u二、救援及现场处置情况
! ]4 `) Y  r- j       9月25日凌晨0 时20分左右，公安民警到达现场，汪某洪带公安民警过去事发地点，公安民警开展勘查和封锁事故现场等工作。9月25日凌晨0时30分左右，120救护车到达现场，经医护人员诊断，吴某修在抢救前就已死亡。9月25日凌晨2时左右，王某、詹某弘等被带到官渡派出所调查。
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三、事故原因
3 R- h% b2 |. H/ L8 X' T6 o! G- {       （一）事故发生的直接原因
       1.人的不安全行为
% `9 [# E0 L, D4 i       操作工吴某修在破碎机电机皮带轮仍在惯性运转的情况下，违章进入机械设备运行的危险区域，且其作业过程未戴安全帽。
; @, @1 U' H" o9 ^4 f  k       2.物的不安全状态
       破碎机电机皮带轮及传动皮带防护罩不符合《机械安全避免人体各部位挤压的最小间距》（GB12265.3)要求，未能有效起到隔离保护作用。
; g- ]% D7 B( e( h       （二）事故发生的间接原因
翁源县官渡镇南弘生物燃料加工厂：
       1.安全生产主体责任落实不到位，未履行隐患排查治理责任。地面通向破碎机及输送皮带地坑的钢斜梯的位置设置不合理，且钢斜梯缺少扶手，脚踏板使用不防滑的木板,不符合《固定式钢梯及平台安全要求第二部分:钢斜梯之 5.3.4 及 5.6.3》（GB4053.2-2009）标准要求，人员在下斜梯时易失稳向前倾倒，并且作业现场照明不足。
       2.安全管理不到位，未对员工开展安全教育培训，作业现场未张贴安全操作规程、安全警示标志不足。
+ F' G7 j4 a4 A, Q" I. }4 H, c9 u/ Z       3.设备管理存在缺失，未完善机械设备安全防护措施（皮带传动转轮防护罩），诱发生产安全事故。
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