江西九江石化柴油加氢装置爆炸2死1伤

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一、事故经过
3 Z+ I$ Y1 F' d0 ^, ~) K2 g       2018 年 3 月 12 日，炼油运行一部加氢单元运行三班当班，当班人员有副班长杨友林（负责 1#柴油加氢装置的操作）、内操杨春春、段谟齐，外操李国华、刘强、张晓文，设备员彭小锋、技术员顾楠。事故发生时，炼油运行一部生产副部长张先平在内操室。
       15时00分，杨春春在DCS上发现循环氢压缩机C502B润滑油油压低报警(报警值：低于0.3MPa),打电话通知负责1#加氢装置外操的副班长杨友林到现场确认运行的润滑油泵情况。
# q* q7 [6 r9 B. J! K: U       15时07分45秒，杨友林到达现场，调节循环氢压缩机C502B润滑油泵的回油阀开度，导致润滑油压力从0.298MPa降至0.27MPa。
       15时07分52秒，C502B润滑油油压降至0.27MPa,润滑油A泵联锁启动(自启联锁值0.27MPa),润滑油压力开始上升，杨友林未做处置。15时08分01秒润滑油压力上升到0.5MPa以上，DCS系统发出高压报警，至15时17分45秒，润滑油压力一直处于高压报警状态(最高达到0.551MPa)。内操人员杨春春、段谟齐未对高压报警作出响应。
  d' ?0 G3 e1 O3 j) G4 h8 y       15时17分，杨友林发现循环氢压缩机C502B润滑油压力异常，回到循环氢压缩机润滑油泵位置，调大回油阀开度将循环氢压缩机C502B润滑油压力降低，15时17分49秒循环氢压缩机C502B润滑油压力降至0.5MPa以下，高压报警解除，杨友林继续调大回油阀开度，至15时25分43秒润滑油压力降至0.394MPa。随后杨友林电话告知张晓文循环氢压缩机C502B两台润滑油泵都启动，让他联系彭小锋处置。
9 }( d, d, o5 N3 F% k       15时49分，彭小锋来到外操室通过DCS监控观察确认C502B两台润滑油泵都已启动，就和张晓文一起去压缩机现场调整。
       15时56分，彭晓锋和张晓文来到润滑油泵现场，彭小锋在现场指挥张晓文把润滑油泵的循环冷却水阀门开大，然后调小润滑油回油阀开度。
       16时04分34秒，循环氢压缩机C502B润滑油压力从0.38Mpa上升至0.407Mpa后，彭小锋随即关闭了其中一台润滑油B泵，润滑油压力迅速下降至0.2MPa以下。
       16时04分39秒，循环氢压缩机C502B因润滑油压力低联锁停机。
8 G8 j7 }9 i$ ^5 z0 P       16时04分39秒，循环氢压缩机C502B因润滑油压力低联锁停机，导致已停的润滑油泵B泵再次自行启动，润滑油压力开始上升，至16时04分56秒压力升至0.402MPa(双泵运行),此后直至V501发生爆炸前，润滑油压力一直维持在0.40至0.44MPa之间波动。
+ o- _2 I( }# j  n       16时04分51秒，因循环氢压缩机C502B停机，加氢进料泵P501B联锁停泵，反应加热炉F501瓦斯快速切断阀联锁关闭。
       16时05分，杨春春在DCS系统中发现循环氢流量为零，随即向张先平汇报，张先平到操作台检查1*加氢装置的运行情况后，确认了循环氢压缩机C502B已停机。
6 [, p) F, P: t# `2 S       16时06分，张先平、杨春春连续4次对循环氢压缩机C502B进行第一轮复位，因未点击人工允许启动按钮，复位不成功(复位程序应首先在C502B联锁逻辑界面上，鼠标点击复位按钮，再点击人工允许启动按钮)。
       16时07分，张先平对杨友林下达“关闭热低分罐V515至柴油汽提塔T501的手动阀”,对彭小锋说"检查循环氢压缩机C502B的状况”,通知顾楠说“循环氢压缩机C502B停机了，马上到现场进行处置”I,对内操人员杨春春、段谟齐说“关闭V502、V503、V516、V515的控制阀，注意观察V502、V503、V516的液位”。听到了张先平的指令后，杨友林就去外操室叫人来现场处置，让张晓文先去加热炉F501处确认高压瓦斯进炉快关阀门关闭情况，彭小锋继续留在原地检查循环氢压缩机C502B的状况。
7 O" H! c3 Z& y% a+ H8 Q       16时091分，杨春春、段谟齐连续八次点击复位按钮对循环氢压缩机C502B的联锁进行第二轮复位操作，因未点击人工允许启动按钮，复位不成功。
       16时10分，彭小峰联系已到达外操室的顾楠，确认循环氢压缩机C502B是否具备重启条件，顾楠在外操室连续八次点击复位按钮对循环氢压缩机C502B联锁进行了第三轮复位操作，因未点击人工允许启动按钮，复位未成功，但其随后答复彭小峰具备重启条件。彭小峰因复位未成功无法重启C502B。
* u+ O, o0 H  D- I. z       16时11分，张先平、杨春春对循环氢压缩机C502联锁进行第四轮复位操作，直接点击了人工允许启动按钮，复位成功。
       自16时04分51秒加氢进料泵P501B联锁停泵后，来自新氢的氢气(按照紧急停工程序需维持新氢供应)开始推动换热器E503设备内及其与V501的连接管道内的原料柴油通过停止运行的P501B向压力较低的V501流动(与正常生产时流动方向相反),与此同时，来自1#常减压常二线的原料柴油由于P501B的停止运行，无法输送原料柴油，致使V501液位开始升高。16时08分07秒V501高限位报警(液位70%),压力显示为零(表压)。16时09分11秒V501高高限位报警(液位75%),压力显示为零(表压)。在DCS室的张先平、杨春春、段谟齐未对相关液位报警情况进行处置。
+ D, J2 J1 h! d7 n       16时11分07秒，V501液位达到83.656%,此时换热器E503设备内及其与P501B的连接管道内的原料柴油已全部流入V501,失去柴油液封的高压氢气进入V501,罐内压力自常压开始迅速升高，此后直至发生爆炸V501内液位在79%至83%之间波动。16时12分53秒常二线来料柴油改至4#加氢装置(自P501停泵至改线完成，常二线来料造成V501内柴油增加7.4立方米，P501B停泵时V501液位为54.234%,罐内剩余储存空间为17.4立方米),来自新氢的氢气仍在通过停止运行的P501B进入V501,V501内液位继续在79%至83%之间波动，压力持续升高。16时13分05秒，V501内压力升至0.437MPa(0.437Mpa以上超过压力测量显示上限),并在爆炸发生前保持压力持续上升。
       16时14分左右，跑去外操室叫人的杨友林带着刘强、李国华与张晓文在F501处汇合，杨友林现场确认了F501高压瓦斯进炉快关阀门已关闭后，就安排张晓文和刘强前往T501,关闭热低分V515向T501的减油阀门，自己和李国华向加氢反应进料泵P501B方向走去。在途中，杨友林和李国华发现V501人孔处漏油，就急忙赶往P501B,试图关闭泵出口阀。正在现场作业的外协人员张和付，听到杨友林、李国华说的V501漏油情况，觉得情况危险，急忙撤离现场。
; e7 h0 e1 ]" }$ b2 A% S4 t$ o3 T       16时15分29秒，加氢原料缓冲罐V501发生撕裂，溢出的氢气与空气混合发生燃爆，同时溢出的柴油液体在地面形成流淌火，造成正在赶往关闭P501B出口阀的杨友林、李国华死亡，造成正在1#加氢装置空冷三层平台巡检的林中旗灼伤。

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二、救援情况
+ L4 L6 h! k2 p3 K3 o       事故发生后，九江石化立即启动应急预案，成立现场指挥部，清点现场人员，开展现场救援，组织搜寻失联人员。同时向江西省、九江市政府、中石化集团公司相关部门报告事故情况。
       16时15分，公司消防保卫中心接警后，16时18分，第一批10台救援车辆到达现场，立即展开现场救援，随后第二批3台车赶到现场增援。16时30分，地面流淌火全部扑灭；考虑到周边为临氢装置，16时34分，请求九江市消防支队增援；16时40分，火势得到控制；16时50分，九江市消防增援车辆到达现场；17时24分，火点基本熄灭。
       在事故救援的同时，公司积极配合地方政府主动向社会发布事故相关信息，强化事故现场安全管控，对事故区域进行警戒隔离、安排人员24小时值守，对事故装置残存物料进行了妥善处置和加装盲板隔离，事故区域安全得到有效管控，以确保不发生次生事故。

/ E3 M6 `# q& e( u6 l; C  K5 Z三、事故原因
; o0 y% q& {: p6 F! ^2 l. W" Y8 G(一)事故直接原因。
       循环氢压缩机C502B润滑油系统压力波动过程中，操作人员处置不当，导致循环氢压缩机C502B异常停机，加氢进料泵P501B联锁停泵。
, @& x+ ~1 @; R' H$ m3 o       P501B联锁停泵后的处置过程中，因出口阀门未及时关闭，且与P501B关联的两台单向阀失效，系统内的高压氢气通过停止运行的P501B反窜入V501,导致V501发生超压撕裂，并引发爆炸和火灾。
9 Q& B+ w. V" ^0 P% m(二)事故间接原因。
       1.装置异常情况处理不当。(1)循环氢压缩机润滑油压力低引起循环氢压缩机C502B联锁停机后，运行一部副部长张先平、工艺员顾楠、内操人员杨春春、段谟齐未掌握循环氢压缩机C502B联锁的复位操作方法，在16时06分至16时11分之间，先后四次进行复位操作，直至16时11分最后一次操作时才由张先平复位成功，导致现场人员彭小锋在此时间段内无法及时重启循环氢压缩机C502B;(2)张先平在面对循环氢压缩机C502B突发停机状况时，未按照《炼油运行一部生产安全事故处置卡17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动方案)的流程下达指令，造成出现彭小锋执行重启循环氢压缩机，杨友林执行紧急停工两条处置路径的混乱局面。(3)彭小锋在处理循环氢压缩机C502B润滑油泵双泵运行切换回单泵运行状态时，未将润滑油压力升至工艺参数要求的安全范围值时，就关闭了一台润滑油泵，导致系统异常停机。(4)杨友林在处置循环氢压缩机低压报警时，误操作导致压力下降，并触发润滑油泵双泵运行。
       2.装置未实现本质安全。(1)循环氢压缩机联锁停机时，加氢原料进料泵P501联锁停机，但未在泵出口设置自动切断阀。虽然公司在2002年、2010年、2013年多次改造，但均未在改造中进行设计完善，导致装置设计本质安全不能达到要求。(2)压力容器原料罐V501虽然在DCS接入了压力显示，但未设置压力报警。(3)DCS系统虽然接入了流量显示，但对物料反向流动的情况无法显示及报警。(4)循环氢压缩机润滑油压力调整的关键阀门(润滑油泵回油阀)处未设置压力显示装置，未标明升降润滑油压力调整方向。
       3.岗位操作规程更新不及时、相关规程内容不完善。(1)2017年12月循环氢压缩机C502B投入使用，但关于循环氢压缩机的相关操作规程中，未根据C502B的实际情况，对操作规程中相关工艺参数要求进行更新。(2)《炼油运行一部生产安全事故处置卡17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动方案)未根据实际，对P501B联锁停泵、F501联锁停炉的情况进行及时更新。
$ l( r$ D0 B7 H  b1 J"(3)九江石化制定的《1#加氢装置岗位操作法》和炼油运行一部制定的《1#加氢装置C502B岗位操作法》及《炼油运行一部生产安全事故处置卡17》(1#加氢装置循环机自停应急处置行动方案)中关于发生循环氢压缩机异常停机情况规定及处置内容不完善。①未根据石化系统通报事故案例对关闭V515至T501手阀操作进行明确。②未对实际已经知晓能够起到远程快速切断作用的远程控制阀FICA503的关闭操作进行明确。(4)操作规程中未对通过回油阀调整循环氢压缩机润滑油压力的操作进行明确。(5)相关操作规程中未对双泵运行状态时，恢复单泵运行的操作进行明确。(6)相关岗位操作规程中未对两名内操人员的职责分工进行明确。
4 A3 h1 I' D( z3 ~7 C  N  n       4.设备设施维护管理存在薄弱环节。2002年1#加氢装置经过改造后，原料泵出口安装了两个单向阀，虽然不属于强检阀，但两个单向阀自2002年装置改造后已使用15年，期间从未检修，事故后对两个阀门检查发现，因积碳导致阀门无法完全闭合，单个单向阀的内漏量超过标准允许的范围约五万倍',导致在事故发生时处于失效状态，高压介质通过单向阀反窜至原料缓冲罐V501。
4 Z+ F. @9 q7 e% i+ @       5.岗位技能培训不扎实。公司人力资源部和炼油运行一部培训的负责人员在对员工操作技能培训结果的考核和评估中流于形式，导致3月12日运行一部人员相关操作技能掌握不到位，连续出现操作失误。
% F8 a+ ~) v, h' w* R       6.内操人员工作不认真，未履行责任。(1)杨春春、段谟齐通知外操人员杨友林对循环氢压缩机C502B润滑油低压报警进行处置后，未对外操人员处置结果进行关注，未对润滑油压力高压报警发出相应的指令。(2)杨春春、段谟齐在V501发出液位高报，通知将1#常减压常二线来料改线后，未对V501液位变化进行关注，特别是未对压力变化进行关注，未发出相应指令。
       7.风险辨识和隐患排查不到位。公司对加氢进料泵出口存在的高压串低压安全风险缺乏辨识，各级工艺、设备、安全等部门应用HAZOP等分析工具进行风险辨识、评估和管控的能力不足，未全面辨识出1#加氢装置在循环氢压缩机联锁停机后，加氢进料泵P501B出口两个单向阀不能闭合而可能造成高压窜低压存在的潜在风险，进而没有制定可靠的风险管控措施。
       8.炼油运行一部日常管理不到位。“3.12”事故中所暴露出的运行一部人员连续误操作，运行副部长张先平未按照应急处置流程下达指令，岗位操作规程更新不及时、不完善，设备维护管理存在薄弱环节，岗位技能培训不扎实，内操人员工作不认真等问题，说明炼油运行一部日常管理长期不在状态，工作末端落实不到位。
$ C9 e! J/ n: F& h       9.应急管理不到位。(1)在3月12日循环氢压缩机C502B发生异常停机时，外操作业人员未按照《炼油运行一部安全环保突发事件现场处置预案》的要求，立即通知现场无关人员撤离。(2)《炼油运行一部安全环保突发事件现场处置预案》未明确压力容器超温超压情况的应急处置措施。