甘肃嘉峪关宏汇能源化工中毒窒息致1死

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一、事故经过
) i& M$ ]( v( m2 q       2018年11月9日，甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2号线氨水池两台氨水泵均发生故障，需要停炉检修，排查故障问题。甘肃宏汇能源化工有限公司干馏作业区通过两天的检修工作，于2018年11月11日8:00许，发现干馏2号线氨水池内保温加热管泄漏，需要进行补焊处理。经当岗位工作人员对作业环境进行检测发现池内氨气0ppm、硫化氢0ppm、氧气含量最高为13%，氧气含量不达标，不具备作业条件，需要通过采取卡盲板、继续通入空气置换等措施待检测合格后方可进行作业。 20:00许，干馏作业区夜班班长李**组织召开班前例会，就氨水池检修作业存在的问题及需要采取的措施向当班岗位工人进行了安全告知，同时安排岗位工作员贾**和马**使用压缩空气对干馏作业区2#氨水池进行置换，并对氨水池内气体成分进行检测，安排岗位工作人员黎**、靳*将干馏炉头、炉尾氮气管道盲板卡上， 11月12日2:20许，检修人员孟**使用空气呼吸器下至氨水池内进行检修作业，贾**、马**在地面进行监护，2:35许检修作业完成并由班长李**验收合格。李**随即安排贾**、马**恢复2#氨水池顶部人孔盖，同时安排黎**、靳*抽掉氮气管道盲板， 2:50许，贾**、马**在封闭人孔盖过程中不慎将密封胶条掉入池内，贾**在未佩戴空气呼吸器的情况下沿爬梯进入氨水池内寻找密封胶条，贾**拾起密封胶条准备向上爬梯时，突然晕倒在氨水池内。

二、救援情况
0 S( k0 c# ?  v2 p% S# t$ Y) Y       马**见状立即电话通知岗位工作人员黎**，岗位工作人员黎**、靳*立即赶到2#氨水池，马**佩戴空气呼吸器进入氨水池，三人使用安全绳将贾**救出，救出后三人立即对贾**进行人工呼吸和心肺复苏，并拨打了急救电话，由于公司距离医院路途远，为争取抢救时间，班长李**驾车将贾鑫山送至酒钢医院抢救，5:50许贾**经抢救无效死亡。

. A2 q( Y& T4 p2 R; X+ b5 V三、事故原因
8 ]: t# H8 P- Y4 K（一）直接原因
. t- D# J9 ?: l7 N8 k' t# g+ p       作业人员违章冒险作业，贾鑫山违反《甘肃宏汇能源化工有限公司危险作业管理办法》的相关要求， 在未佩戴任何防护用品情况下进入受限空间，导致其死亡。
（二）间接原因
& f" y9 [) a0 N' x8 _: [# T       1、安全教育不到位，甘肃宏汇能源化工有限公司日常安全教育不到位，岗位工作人员贾鑫山未佩戴劳动防护用品冒险进入受限空间作业，体现出贾鑫山安全意识淡薄，缺乏本岗位安全操作技能知识，不具备必要的安全生产知识。
2 L/ D2 f* y/ e7 K2 U       2、落实规章制度不到位，岗位工作人员马玉成落实危险作业管理办法不到位，作为贾鑫山互保人员未及时制止并汇报其违章冒险作业行为。
4 P( O! r; B, O' I* Q       3、日常安全管理工作不到位，甘肃宏汇能源化工有限公司对作业区、班组存在的安全教育培训不到位，安全规章制度不落实，岗位操作规程不执行等问题失察。