山东淄博德元制革公司硫化氢中毒致3伤

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一、事故经过
       2018年12月28日下午14时，山东淄博德元制革有限公司准备车间车间主任刘冰向1#转鼓内投入1%硫酸50kg，对转鼓内皮革进行脱灰反应。16点57分，车间主任刘冰接到河北省无极县华辉毛皮购销部客户朱永亮的电话，要求刘冰带领朱永亮及张占华到准备车间查看皮革处理情况，测量皮革PH值。17时10分，刘冰在客户朱永亮的强烈要求下返回公司。17时15分，刘冰带领客户朱永亮、张占华进入准备车间，此时准备车间1#转鼓正在运行脱灰工序。刘冰知道由于浸灰反应过程中过剩的硫化钠与加入的硫酸进行反应会产生硫化氢气体，于是要求客户朱永亮、张占华站在1#转鼓西侧约7米远处的平台上等待。刘冰首先停止1#转鼓运转，随后打开转鼓门，用一个长掀将转鼓内的一块20cm的皮革挑出，挑至1#转鼓西侧约7米远处的平台上，朱永亮与刘冰即对块皮进行观察并测量PH值。在朱永亮、刘冰对皮革进行PH值测量时，张占华来到1#转鼓门口观察鼓内皮革情况，后又回到刘冰和朱永亮身边，就出现呼吸急促的症状，紧接着晕倒在地上。在对张占华实施抢救过程中，刘冰及朱永亮先后中毒晕倒。

二、救援情况
9 b8 r  o8 I0 o# w2 D0 z6 A% Z       刘冰和朱永亮发现张占华中毒后，立即对其采取按压人中、心脏等进行抢救。刘冰在轻微硫化氢中毒后，于17时26分恢复意识，先后给职工孟凡华、副总经理白建亮、总经理温岗拨打电话报告人员中毒情况。总经理温岗于17时30分赶到现场，立即对刘冰、张占华、朱永亮实施救援，职工孟凡华、副总经理白建亮于17时35分赶到现场，将3人送到高青县人民医院进行抢救。17时50分，生产经理孟祥店赶到准备车间，排查车间滞留人员。
       县政府和经济开发区管委会、应急局等主要领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场和县医院，指导伤员救治工作，要求县卫计局、县医院调集省市专家力量，不惜一切代价，全力抢救中毒受伤人员，要求涉事企业做好有关善后工作。12月30日张占华、朱永亮转至北京307医院进行治疗，刘冰转至滨州医学院附属医院治疗。目前，三人均已经康复出院。
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三、事故原因
' j" e2 B# P7 g6 x% ?' t（一）直接原因
: d0 S: u; @2 ?& u' @9 G       车间主任刘冰违反公司规章制度及脱灰工序操作规程，在未经公司负责人许可下，私自带领两名客户朱永亮、张占华到公司准备车间；在脱灰反应不满5小时的情况下，未采取任何防护措施，擅自打开转鼓门，导致脱灰工序产生的硫化氢气体外泄，是造成三人硫化氢中毒的直接原因。
1 _0 O4 \! }  u+ h- U) l（二）间接原因
       1、客户张占华、朱永亮安全意识淡薄，无视企业规章制度，擅自进入到企业车间。且明知脱灰工序会产生有毒气体硫化氢，仍然在未采取防护措施的情况下，观察转鼓内皮革处理情况及测量皮革pH值。
+ B6 l% ]+ L' n' ?& `" o       2、山东淄博德元制革有限公司安全生产责任制及安全管理制度落实不严格，生产现场管理混乱；岗位安全生产责任制监督执行不到位，车间员工存在严重违规作业行为，未及时发现并制止。
       3、企业安全风险辨识不全面，风险分级管控措施不到位，教育培训流于形式，员工安全、纪律意识淡薄，违规违章冒险作业。
       4、经济开发区履行属地管理责任不到位，对事故发生负有责任。