山西吕梁兴县山西东南精工科技有限公司 “8 ·31”较大爆炸事故

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一、事故经过
0 l$ |: g- O8 _: ~( p" V       2024 年 8 月 30 日 20 时，东南精工公司铸造 B 班郭某明（班长）、余某旺、李某晓、乔某营四人到岗，先后在 1#、3#、2#铸造机完成了四盘铸造作业，8 月 31 日 4 时 03 分 1#铸造机完成铸造准备工作后合模，19 分 50 秒郭某明和乔某营开始进行预检查，19 分 58 秒井壁照明灯点亮，20 分 32 秒可以看到紧急切断阀和排放阀动作，20 分 53 秒，乔某营用手触碰溜槽铝液液位激光光束，模拟试验模盘液位，黄色和红色报警灯点亮，21 分 22秒模盘下有冷却水流出，25分 05 秒，乔某营操作熔保炉倾动，流槽充满铝液，26分 22 秒郭某明打开流槽出口堵板，铝液流入模盘，27 分 04秒模盘充液完成，郭某明去铸造机操作台启动铸造机，其余 3 人在模盘周边观察，铸造机运行指示灯一直未亮， 27 分 19 秒井壁照明灯熄灭、模盘下冷却水流量骤减，27 分 24秒铝液流槽中铝液不流动，27 分 25 秒乔某营从模盘旁来到操作台前观察，27 分 29 秒乔某营对在操作台前的郭某明喊“按错了”， 27 分 30 秒，郭某明示意乔某营操作液压系统紧急手动泄压阀， 27 分 34 秒乔某营将泄压阀手柄推下，郭某明在泄压阀上部操作速度调整旋钮，随后返回操作台，27 分 42 秒铝液从模盘下大面积向铸井内泄漏，27分 43 秒当时站在模盘边上的李某晓发现模盘中间铝液泄漏，快速去模盘中间封堵，27 分 44 秒发生爆炸。

二、救援情况
, @% g7 b3 p: c) y  R       （一）事故现场应急处置情况
       15时35分，杨某辉发现进入1#拦焦车集尘罩内导焦栅中部二层平台作业的刘某辉出现异常，随即电话通知在2#拦焦车底部进行润滑保养作业的解某燕、崔某生，两人立即前往1#拦焦车，在未采取任何防范措施的情况下，与杨某辉先后进入集尘罩顶部检修门，对刘某辉进行施救。
& h4 N9 M% r8 T7 {' f5 e1 D       18时14分，刘某清来到1#拦焦车巡查，发现解某燕在1#拦焦车集尘罩顶部检修门（人孔）内导焦栅上趴着，呼叫无应答，立即电话报告炼焦车间副主任王某明。
' q1 n, a0 D$ i7 P' C* J       18时17分，王某明电话通知安环科长苏某飞并报告焦化厂厂长郭某武，随即去交换机室取上空气呼吸器赶往拦焦车导焦栅处救援。郭某武立即组织救援人员王某明、苏某飞等人员佩戴空气呼吸器，进入集尘罩内，解救被困的四名维修人员。 18时26分，后勤科科长宋某平拨打医院电话求救。
: w) o; B6 P; \9 ^       18时30分左右，王某明救出了第一个受困人员解某燕，将解某燕抬放至烟囱旁空旷地面后，采取吸氧措施，并进行心肺复苏，王某明随后返回事故现场救援其余人员。 苏某飞手持便携式CO检测仪对事发区域监测，确认安全，随即和机修主任张某平进入事发区域救出第二个被困人员崔某生，后又与刘某清一起将刘某辉、杨某辉救出。18时50分左右，解某燕、崔某生、刘某辉、杨某辉4人全部被救出。
       （ 二）医疗救治和善后情况
       18时58分，公司救援车将解某燕、崔某生送到康城中心卫生院进行急救，显示无心跳、无呼吸、无血压，伤员家属要求送至条件好的医院进行救治。19时20分、19时25分，康城医院分别派救护车将解某燕、崔某生送往汾阳医院。
0 D1 p  S  O6 h; _2 q       19时55分，苏某飞、韩小文、张某平3人驾车将杨某辉、刘某辉送到宏康医院进行急救，显示无心跳、无呼吸、无血压，伤员家属要求送至条件好的医院进行救治。20时13分、20时20分宏康医院分别派救护车将刘某辉、杨某辉送往汾阳医院。
       21 时 30 分至 22 时 06 分，先后将 4 名中毒人员转送至汾阳医院进行抢救，经诊断全部为院外死亡。
: G0 E& `: G7 X. p( @5 d       事故发生后，交口县县委、县政府、康城镇政府及工会、人社、公安等相关部门积极开展善后处置、家属安抚等工作，按照国家工伤死亡赔偿标准等相关规定，与 4 名遇难者家属就有关事项协商，取得相互谅解签订协议并赔偿到位。截至 3 月 7 日，4名遇难者全部安葬，善后事宜处理完毕。
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6 {0 S6 F; v0 K三、事故原因
! n+ h' }3 _4 a4 O$ q# \       通过现场勘查、调查取证、人员问询、检验鉴定及技术分析，认定事故直接原因是：当班操作工在完成预检工作，操作熔保倾动系统给铸造机供应铝液，模盘充满铝液后，应该按下“铸造开始”按钮，误按了“铸造结束”按钮，在发现误操作后又继续按了“平台停止”按钮，导致结晶器冷却水流量骤减，平台不下降，模盘和流槽铝液液位持续上升超限，倾动炉联锁启动复位，操作工发现工况异常后，盲目将铸造机液压系统紧急手动泄压阀开至最大挡位，致使引锭盘随着平台快速与模盘分离，模盘上的铝液来不及冷却结晶，造成铝液（约 1027Kg）大面积泄漏到水深约2.8m 的铸井内，冷却水急剧汽化，体积瞬间膨胀产生爆炸。
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