贵州瓮安芭田生态公司氨水罐爆炸致1死1伤

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一、事故经过
       2018年5月9日14时50分左右，贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间机修班工人陈阳刚和邓华忠在1#氨水罐罐顶安装循环管，在进行动火作业时，1#氨水罐突然发生爆炸，爆炸导致陈阳刚和邓华忠从罐顶被震飞到了地面，造成陈阳刚死亡，邓华忠受伤。

二、救援情况
       2018年5月9日15时20分，瓮安县公安局110指挥中心接到贵州芭田生态工程有限公司田林电话称“贵州芭田生态工程有限公司发生一起事故，造成1人死亡，1人受伤”，立即向辖区瓮安县公安局银盏派出所下达出警指令，要求核实处理和及时反馈。县安监局接到110指挥中心电话后，立即向县人民政府报告，同时赶赴现场协助进行抢险救援工作。
       银盏镇人民政府、瓮安县公安局银盏派出所、县安监局接到110指挥中心电话后第一时间赶赴事故现场参加抢险救援和社会维稳工作，陈阳刚经120急救医生现场抢救无效死亡，邓华忠转到省人民医院进行救治。
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三、事故原因
       （一）直接原因：
       贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间工人陈阳刚和邓华忠在1#氨水罐安装循环管，违章进行动火作业（没有按贵州芭田生态工程有限公司企业标准Q/DBT G 318048-2018的规定办理动火作业证，没有进行动火分析），致使在作业过程中氨水罐内氨水外泄汽化与空气混合物达到爆炸极限，焊接电弧火花引燃了氨气，发生爆炸。
& [( T4 R! a( M6 Y, H; C       （二）间接原因
       1．贵州芭田生态工程有限公司履行安全生产主体责任不到位，安全生产现场管理、动火作业审批管理缺失，隐患排查治理工作开展不力，对锅炉车间安全生产情况缺乏有效管控，对5月9日机修班工人在做什么，公司、车间相关管理人员不清楚，对施工现场工作缺乏检查和指导，致使锅炉车间机修班作业现场监管缺失，工人违章进行动火作业未能及时发现和制止。
) o$ ]# ]& H. J! n! _       2．贵州芭田生态工程有限公司安全生产教育培训不扎实，陈阳刚和邓华忠培训相关档案资料不齐全，导致从业人员安全意识淡薄，不按程序和规定违章进行动火作业。
       3．按照贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间组织架构，需配备一名设备技术员和一名工艺技术员（兼安全员），贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间未按组织架构配备工艺技术员（兼安全员）和设备技术员。贵州芭田生态工程有限公司企业标准Q/DBT G 318048-2018中票证办理程序明确规定生产单位工艺管理人员编制措施，贵州芭田生态工程有限公司锅炉车间加装循环管列入检修计划后，没有编制相应的措施，工人作业得不到相应的技术、安全指导，进而违章作业。
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