龙岗坪地深圳市京泉华智能电气有限公司“11·8”一般爆燃事故

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一、事故经过
) f: l4 A' y- R7 a       2023 年 11 月 8 日 19 时许，生产组长刘某斌安排王某去 4栋 9 楼自主制作室清洗过炉载具。王某准备清洗载具时，发现超音波清洗机槽内的清洗剂不够，由于物控员已下班，王某直接去2楼找仓管员郑某江领取清洗剂。郑某江发了一桶清洗剂给王某，并告知王某第二天补签领料单，王某于 19 时 12 分通过微信将洗板水WTO-207 的出货标签发给郑某江。
       之后王某将领用的大约半桶洗板水 WTO-207 倒入 4 栋 9 楼自主制作室超音波清洗机槽中开始清洗工作。大约 20 分钟后，超音波清洗机达到设定时间，王某先关掉清洗机电源开关，再拔掉电源插头。这时 4 栋 9 楼自主制作室发生爆燃，王某当即跑出自主制作室，来到闲置设备、治具放置区，被监控视频拍到。
       19 时 34 分 03 秒，监控视频出现明显火光。 19 时 34 分 20秒，王某出现在监控视频中，其背部及左手下方腹部可见着火现象。

二、救援情况

       19 时 34 分 32 秒，资产管理室同事周某英发现事故后，立即就近找到便携式干粉扑灭王某身上的火，之后马上去自主制作室灭火。 19 时 34 分 47 秒火势被控制，周某英立即拨打了 120。 19 时 34 分 54 秒， 同事陈某咏等赶到事故现场确认火势， 同时自动喷淋灭火系统启动。120 救护车到达现场后，将王某送往深圳市龙岗中心医院救治，刘某斌和李某兵随同一起去医院。

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三、事故原因

       （一）直接原因

       据调查分析，结合第三方提供的技术检测报告，本起事故的直接原因为：

       1.员工王某操作错误，使用易燃洗板水清洗载具，清洗载具过程中，洗板水挥发出易燃蒸气，易燃蒸气与空气形成爆炸性混合物，爆炸性混合物被电气火花点燃。

       2. 自主制作室未安装可燃气体检测报警装置；超音波清洗机未使用防爆电源插座。不能及时发现爆炸性混合物达到爆炸极限；导致拔出插座时产生电气火花，点燃爆炸性混合物，发生爆燃事故。

       （二） 间接原因

       京泉华智能电气公司安全管理存在问题：

       1.未严格落实隐患排查治理制度，未及时发现自主制作室未安装可燃气体检测报警装置和超音波清洗机未使用防爆电源插座的事故隐患。

       2.安全教育培训流于形式，未保证作业人员具备必要的安全生产知识。

       3.未督促作业人员严格执行本公司的安全管理制度和安全操作规程。

       4.未严格落实安全生产责任制，未采取措施保证全员安全生产责任制的落实。

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